卵巢透明細(xì)胞癌與高級(jí)別漿液性癌的磁共振鑒別診斷

黃丹萍，藺紅梅，劉灶松，楊蕊夢(mèng)，魏新華，江新青

卵巢上皮源性惡性腫瘤(epithelial ovarian cancer，EOC)根據(jù)組織類型分為高級(jí)別漿液性癌(high-grade serous carcinoma，HGSC，70%)、子宮內(nèi)膜樣癌(endometrioid carcinomas，EC，10%)、透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma，CCC，10%)、粘液性癌(mucinous carcinoma，MC，3%)和低級(jí)別漿液性癌(low-grade serous carcinoma,LGSC，<5%)[1]。HGSC與CCC是兩種常見的EOC亞型，具有相似的免疫組化顯型[2]。與HGSC不同，CCC發(fā)病年齡較小，臨床癥狀不典型，I期發(fā)病率高，對(duì)化療藥物鉑顯著耐藥，中晚期惡性程度高，易復(fù)發(fā)，因此，早期發(fā)現(xiàn)及正確的術(shù)前診斷對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要[3]。磁共振因多平面成像及軟組織分辨力高的優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)。目前較多文獻(xiàn)研究了MRI在卵巢良惡性病變當(dāng)中的鑒別診斷價(jià)值[4-5]，總結(jié)EOC的典型MRI特征：盆腔內(nèi)囊實(shí)性混合腫塊，中央壞死，分隔，實(shí)性成分強(qiáng)化，囊壁結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或乳頭狀突起，盆腹腔積液，腹膜種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5-6]，但應(yīng)用磁共振鑒別CCC與HGSC的報(bào)道較少。本文對(duì)照分析CCC與HGSC的臨床及MRI特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)MRI在CCC與HGSC鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2013年11月-2019年11月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例CCC及32例HGSC患者的臨床資料，包括患者年齡、腫瘤大小、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤發(fā)生部位偏側(cè)性、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、有無合并子宮內(nèi)膜異位癥及國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期(表1)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院手術(shù)后病理學(xué)分別確診為CCC及HGSC，有完整病理學(xué)資料；②臨床資料完整，術(shù)前在本院行MR平掃及增強(qiáng)掃描；③MRI檢查前未經(jīng)手術(shù)和放化療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)R圖像質(zhì)量差或病灶太小；②病灶為腫瘤復(fù)發(fā)；③合并有其他類型卵巢上皮癌。

3.檢查方法

采用Siemens Verio 3.0T磁共振掃描儀及正交體線圈，平掃序列包括橫軸面壓脂和不壓脂T1WI自旋回波(SE)，TR 611～612 ms，TE 15 ms；橫軸面、矢狀面壓脂和不壓脂T2WI快速自旋回波(TSE)，TR 1800～4150 ms， TE 100～110 ms；冠狀面壓脂T2WI，精準(zhǔn)頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制技術(shù)(SPAIR)。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，以0.1 mmol/kg經(jīng)靜脈注射后，行橫軸面、矢狀面及冠狀面T1WI增強(qiáng)掃描。所有序列掃描視野(FOV) 375 mm×375 mm～395 mm×395 mm，層厚6～8 mm，掃描矩陣256×256，重建矩陣512×512。

4.圖像分析方法

由兩位主治以上職稱的腹盆部影像診斷醫(yī)師采用單盲法觀察全部患者圖像，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)診斷。記錄分析以下內(nèi)容：腫瘤形態(tài)、囊實(shí)性組成、囊性成份內(nèi)有無T1高信號(hào)、單囊或多囊、囊內(nèi)有無壁結(jié)節(jié)及其形態(tài)、實(shí)性成份強(qiáng)化程度，腹膜種植轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，盆腹腔積液情況。其中腫瘤形態(tài)分為規(guī)則(圓形、類圓形)和不規(guī)則形；根據(jù)腫瘤實(shí)性成份與囊性成份比值分為實(shí)性(>2/3)、囊實(shí)性(1/3～2/3)及囊性(<1/3)；囊液信號(hào)強(qiáng)度高于盆壁肌肉為囊性成份內(nèi)有T1高信號(hào)；附壁結(jié)節(jié)形態(tài)分為不規(guī)則團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)或乳頭狀突起；實(shí)性成分強(qiáng)化程度對(duì)比子宮肌層分為輕度、中度及明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于肌層為輕度強(qiáng)化，與肌層類似為中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肌層或類似子宮內(nèi)膜為明顯強(qiáng)化(表2)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.一般臨床資料

對(duì)比分析21例CCC與32例HGSC的臨床特點(diǎn)，兩種腫瘤患者平均發(fā)病年齡(P=0.004)、腫瘤平均直徑(P=0.005)、腫瘤偏側(cè)性(P=0.041)、是否合并子宮內(nèi)膜異位癥(P=0.004)及FIGO分期(P=0.003)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CCC患者平均年齡更年輕(51±8.8 歲)，腫瘤平均直徑相對(duì)較大(120.1±51.9mm)，腫瘤單側(cè)發(fā)生率更高(18/21，86%)，合并子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率更高(9/21，43%)，32例HGSC中僅2例合并有子宮內(nèi)膜異位癥(2/32，6%)。通過分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者CA199升高的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，其中CCC占52%，HGSC占13%，CA125升高的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.31)；CCC患者的FIGO分期多數(shù)為I期，占48%，HGSC以Ⅲ期多見，占59%(表1)。

表1 CCC與HGSC臨床特點(diǎn)對(duì)比 [例(百分比)]

2.MRI表現(xiàn)

分析21例CCC(24個(gè)腫瘤)與32例HGSC(44個(gè)腫瘤)的MRI征象發(fā)現(xiàn)(圖1、2)，與HGSC相比，CCC腫瘤形態(tài)相對(duì)規(guī)則，54%的腫瘤表現(xiàn)為圓形或者卵圓形，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)， 62.5%的CCC組成成分以囊實(shí)性為主，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，并且多數(shù)為單囊(71%，P=0.001)，腫瘤囊性成分中含有T1高信號(hào)的較多(42%，P=0.036)，附壁結(jié)節(jié)形態(tài)以結(jié)節(jié)或乳頭狀突起為主(77%，P=0.029)；腹膜種植轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(29%，P=0.004)；而兩種腫瘤囊性成分中分隔(25% vs. 43%)、有無附壁結(jié)節(jié)(54% vs. 52%)、腫瘤強(qiáng)化程度(實(shí)性成分明顯強(qiáng)化50% vs. 68%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(19% vs. 12.5%)及腹腔積液(76% vs. 78%)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 CCC與HGSC的MRI征象對(duì)比 [個(gè)(百分比)]

討 論

病理上卵巢惡性腫瘤主要有上皮細(xì)胞來源、性索間質(zhì)細(xì)胞來源及生殖細(xì)胞來源三大類，其中約90%為上皮細(xì)胞來源，HGSC和CCC均是上皮來源的卵巢惡性腫瘤，與發(fā)病率最高、對(duì)化療敏感的HGSC不同，CCC具有發(fā)病率較低，中晚期CCC易耐藥，對(duì)化療的反應(yīng)及五年生存率不及SC和EC，術(shù)后易復(fù)發(fā)，致死率高等特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后意義重大[7]。目前影像學(xué)手段廣泛應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)，MR具有較高的軟組織分辨力，在盆腔疾病特別是卵巢惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷上具有一定的特異性[2,8-9]，本研究發(fā)現(xiàn)HGSC和CCC的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI表現(xiàn)具有一定的差異，通過比較兩者的臨床、MRI特征，提高對(duì)兩者的鑒別診斷能力。

本研究通過比較卵巢CCC和HGSC臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，兩種腫瘤臨床表現(xiàn)均不典型，多以腹痛、腹脹、腹部腫塊或不規(guī)則陰道流血為首發(fā)癥狀，本組CCC中有9例患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，占43%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道CCC與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)表現(xiàn)一致，而HGSC組中僅2例患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。CCC組腫瘤平均直徑較HGSC組大，多為單側(cè)發(fā)病，F(xiàn)IGO分期以I期居多，而HGSC組未發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位癥明顯相關(guān)，亦無明顯單側(cè)發(fā)病傾向，F(xiàn)IGO分期以Ⅲ期最多，與既往文獻(xiàn)相符[10,11]。CA125是臨床上公認(rèn)的篩查卵巢惡性腫瘤的重要指標(biāo)，本研究中CCC及HGSC兩組腫瘤患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CA125均多數(shù)升高，分別占62%、75%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能作為兩種腫瘤的鑒別特征，兩組腫瘤中CA199升高分別占52%、13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CA199升高可以作為兩者的鑒別點(diǎn)之一。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]2%～10% 的 CCC患者可發(fā)生高鈣血癥，但本組資料所有患者血鈣水平均正常。兩組腫瘤患者發(fā)病年齡均以圍絕經(jīng)期為主，本組資料21例CCC患者平均發(fā)病年齡為51歲，而32例HGSC患者平均發(fā)病年齡為59歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)[6]不符，可能與數(shù)據(jù)為單中心來源有關(guān)，并且有研究認(rèn)為，發(fā)病年齡與CCC患者預(yù)后無關(guān)[13]。

卵巢CCC和HGSCMRI特點(diǎn)具有以下相同及不同之處：兩種腫瘤均可以表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則盆腔較大囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，腫瘤囊性成份可以表現(xiàn)為單囊或者多囊，部分囊性病灶內(nèi)有分隔，囊壁有團(tuán)塊、結(jié)節(jié)或乳頭狀突起突入到腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描時(shí)實(shí)性成分多表現(xiàn)為中度至明顯強(qiáng)化，腹腔積液較多見。但相對(duì)HGSC，CCC形態(tài)更規(guī)則，組成成分更多表現(xiàn)為囊實(shí)性，本組資料囊實(shí)性占62.5%，囊性病灶以單囊(71%)多見，內(nèi)突起多為結(jié)節(jié)或乳頭狀(77%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的典型征象較符合[14,15]，而HGSC多表現(xiàn)為多房(70%)囊實(shí)性混合團(tuán)塊，囊內(nèi)突起多為不規(guī)則團(tuán)塊狀(56.5%)或結(jié)節(jié)樣(43.5%)。在本研究中，CCC和HGSC在囊腔內(nèi)乳頭狀突起發(fā)生率上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但突起的形態(tài)可以作為兩者的鑒別診斷依據(jù)；本組資料兩種腫瘤囊性成份T1高信號(hào)存在差異，可能是兩者的鑒別診斷要點(diǎn)。Kato等[16]對(duì)比了不同亞型CCC的MRI征象，發(fā)現(xiàn)在T2WI上，透明細(xì)胞腺瘤相關(guān)的CCC腫瘤實(shí)性成分內(nèi)低信號(hào)區(qū)域較常見，可能與腫瘤實(shí)性成分內(nèi)存在大量纖維組織有關(guān)，而在T1WI上，子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的CCC腫瘤囊性成分高信號(hào)較常見，可能與腫瘤內(nèi)子宮內(nèi)膜異位囊腫的變性血液成分有關(guān)，認(rèn)為MR能較好地鑒別腺瘤相關(guān)的CCC和子宮內(nèi)膜異位相關(guān)的CCC，本組資料中未發(fā)現(xiàn)有透明細(xì)胞腺瘤相關(guān)的CCC，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；另外，腹膜種植轉(zhuǎn)移也可能是兩者的鑒別要點(diǎn)，本研究HGSC組患者的腹膜種植轉(zhuǎn)移(69%)明顯較CCC組高(29%)，可能與CCC分期多為早期而HGSC分期多為晚期有關(guān)；腫瘤內(nèi)分隔、腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化程度、盆腹腔積液及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能作為兩種腫瘤的鑒別特征。

本研究存在以下不足：首先，本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，樣本量不足，且為回顧性分析，取樣存在偏差；其次，對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析的項(xiàng)目較少；再者，僅分析了常規(guī)MRI表現(xiàn)，并未涉及兩者在功能MRI(如DWI、DCE、MRS等)上的特點(diǎn)并進(jìn)行分析。本研究表明，當(dāng)發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性腹盆腔腫塊時(shí)，表現(xiàn)為直徑較大，形態(tài)規(guī)則，單側(cè)性發(fā)病，F(xiàn)IGO分期以I期多見，與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，腫瘤囊實(shí)性并以單囊為主，囊性成份內(nèi)有T1高信號(hào)，腫瘤囊內(nèi)結(jié)節(jié)形態(tài)以結(jié)節(jié)或乳頭狀突起為主，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，腹膜種植轉(zhuǎn)移少見，盆腹腔積液常見時(shí)，多提示CCC；而表現(xiàn)為直徑稍小，形態(tài)不規(guī)則，無明顯偏側(cè)性發(fā)病，F(xiàn)IGO分期以Ⅲ期多見，與子宮內(nèi)膜異位癥無關(guān)，腫瘤實(shí)性或囊實(shí)性并以多囊為主，囊內(nèi)結(jié)節(jié)形態(tài)以不規(guī)則團(tuán)塊狀為主，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，腹膜種植轉(zhuǎn)移及腹盆腔積液多見時(shí)，多提示HGSC。