三甲肝膽?？漆t(yī)院異地與本市醫(yī)?；颊吒闻K手術(shù)費(fèi)用比較與相關(guān)因素分析

李言平 熊露 林華軍

（上海東方肝膽外科醫(yī)院 上海 200438）

開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算，是踐行以人民為中心的執(zhí)政理念、建立和諧醫(yī)保的重大舉措，也是提升社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工程[1]。截至2017 年8 月底，上海市具備住院資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院已全部開通跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算功能[2]。上海東方肝膽外科醫(yī)院作為全國知名肝膽?？铺厣t(yī)院，60%以上住院患者來自外省市，自2017 年9 月份順利實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算工作[3]。隨著跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算的開展，越來越多的異地醫(yī)保患者選擇直接醫(yī)保結(jié)算，大大減少了患者術(shù)后后期報(bào)銷中的麻煩。異地和本市醫(yī)保同類患者間費(fèi)用的控制狀況如何？影響因素有哪些？基于此我們對(duì)本院2018 年5 月—2019 年5 月1 年的肝臟手術(shù)所有醫(yī)?；颊邽檠芯繉?duì)象，通過異地與本市醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行分類比較，期望找到兩者之間的差異，并分析其影響因素，為進(jìn)一步規(guī)范異地醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用提供科學(xué)依據(jù)。

1.資料與方式

1.1 一般資料

通過ETL 數(shù)據(jù)抽取方法，抽取2018 年5 月-2019 年5 月1年我院的所有肝臟手術(shù)醫(yī)?；颊叩挠行畔?，收集每位患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)名稱、年齡、性別、住院天數(shù)、住院科室等(有無并發(fā)癥)。對(duì)患者資料進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，剔除錯(cuò)誤、不完整的數(shù)據(jù)資料，核對(duì)無誤后把數(shù)據(jù)錄入EXCEL 表格，再導(dǎo)入SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以分析兩組患者性別、年齡、材料費(fèi)、藥品費(fèi)、手材費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、其他費(fèi)用以及住院費(fèi)用是否存在差異。

2.結(jié)果

2.1 基本情況

2018 年5 月—2019 年5 月807 例肝臟手術(shù)醫(yī)?；颊邽檠芯繉?duì)象，其中本市醫(yī)保403 例，異地醫(yī)保404 例。男性586 例，女性221 例，性別比為2.65:1。

通過對(duì)兩組患者的年齡進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P＞0.05，說明兩組患者在年齡方面無顯著差異，見表1。

表1 本市與異地醫(yī)保肝臟手術(shù)患者性別與年齡比較

2.2 兩組患者各類費(fèi)用比較

如下表2 顯示，除藥品費(fèi)和其他費(fèi)用外，兩組患者在材料費(fèi)、手材費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)及住院總費(fèi)用方面，P＜0.05，這表明異地醫(yī)保和本市醫(yī)?；颊咴诓牧腺M(fèi)、手材費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)及住院總費(fèi)用上存在顯著性差異。無論本市醫(yī)保還是異地醫(yī)保，材料費(fèi)和藥品費(fèi)二者均數(shù)費(fèi)用在總住院費(fèi)用中占近5 成，手材費(fèi)均數(shù)占總住院費(fèi)用約20%。

表2 兩組患者住院期間各類費(fèi)用比較

3.討論

3.1 落實(shí)異地醫(yī)保納入本市醫(yī)保管理政策

人社部發(fā)（2016）120 號(hào)文要求：統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。由于異地患者所屬地域醫(yī)保支付差異、異地結(jié)算平臺(tái)建設(shè)等方面的影響，導(dǎo)致在醫(yī)院層面規(guī)范異地醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的好壞，直接影響醫(yī)保患者的歸屬感，對(duì)患者病情及治療造成一定的影響。

從表1 中可以看出：兩組患者在性別和年齡方面不存在差異，但是從表2 中可以看出異地醫(yī)保患者的住院總費(fèi)用顯著高于本市醫(yī)保患者。分析其主要原因在于異地醫(yī)保的監(jiān)控力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)保管理科應(yīng)將異地醫(yī)保管理政策細(xì)化，監(jiān)控內(nèi)容落實(shí)到每個(gè)臨床和輔診科室，盡量能做到自查自糾，不斷完善醫(yī)?；颊叩暮侠磲t(yī)療和收費(fèi)。建議將異地醫(yī)保納入本市醫(yī)保管理中，有利于對(duì)異地就醫(yī)患者各類費(fèi)用的管控。從制度上避免在醫(yī)院具體管理中可能存在一些僥幸、區(qū)分對(duì)待的心理，有些管理內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn)，容易導(dǎo)致異地醫(yī)保患者費(fèi)用偏高的現(xiàn)象。

3.2 加強(qiáng)異地醫(yī)保管理政策院內(nèi)宣傳教育

在日常管理中，異地醫(yī)保數(shù)據(jù)明細(xì)也納入本市醫(yī)保的日對(duì)賬管理工作中，其中與本市醫(yī)保政策不符的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保監(jiān)督部門會(huì)直接進(jìn)行醫(yī)保拒付處罰。根據(jù)日常管控及所抽取的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同科室在對(duì)待本市和異地醫(yī)?；颊叩乃幤泛秃牟牡确矫嬉泊嬖谝欢ú町?。醫(yī)院應(yīng)通過大周會(huì)、科室質(zhì)管員點(diǎn)評(píng)等會(huì)議形式，加強(qiáng)異地醫(yī)保政策宣傳，使管理落實(shí)到位，將異地醫(yī)保也納入醫(yī)院醫(yī)保部門的重點(diǎn)監(jiān)控中。

3.3 加強(qiáng)不同職能部門監(jiān)督管理責(zé)任落實(shí)

醫(yī)保費(fèi)用的合理使用非常重要，信息化在管控中起到舉足輕重的作用。醫(yī)院管理部門可以通過醫(yī)生工作站查詢進(jìn)行事前控制，并根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)藥品或耗材使用情況，針對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控并反饋。

3.3.1 醫(yī)生工作站醫(yī)保費(fèi)用查詢系統(tǒng)

通過在醫(yī)生工作站部署醫(yī)保前端提示系統(tǒng)，采取精細(xì)化管理模式，使臨床醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)了解參保人員醫(yī)療服務(wù)的利用情況、醫(yī)保基金使用情況，以做到合理用藥、合理檢查和合理治療。如：（1）對(duì)相關(guān)就醫(yī)、采購藥品信息等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總形成就診信息提示；（2）對(duì)相關(guān)年齡、性別、工傷等信息通過辨別進(jìn)行限定信息提示。

3.3.2 藥材科每月處方點(diǎn)評(píng)

從表3 中可以看出：藥品費(fèi)用約占總費(fèi)用的21%。臨床合理用藥不僅關(guān)系患者順利康復(fù)，還關(guān)系要醫(yī)保費(fèi)用能否合理使用。藥材科應(yīng)安排專職人員負(fù)責(zé)藥品處方點(diǎn)評(píng)工作，將每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果以簡報(bào)方式發(fā)布至全院，異地醫(yī)保患者處方作為檢查的重點(diǎn)，嚴(yán)重超標(biāo)準(zhǔn)處方納入醫(yī)師積分管理中。隨著藥品零加成政策的實(shí)施，醫(yī)院方面應(yīng)該合理調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，完善自身醫(yī)療行為，減少醫(yī)保基金不良支出[4]。

3.3.3 醫(yī)工科耗材使用公示

從表3 中可以看出：手材費(fèi)和材料費(fèi)約占到50%左右。因此，對(duì)患者的高值耗材使用的管理十分重要。醫(yī)學(xué)工程科需要定期匯總耗材使用情況，對(duì)排序較前的高值耗材或者異常增長的耗材在醫(yī)院大周會(huì)上進(jìn)行公示，并向相關(guān)醫(yī)生及管理者進(jìn)行耗材管控方面的培訓(xùn)，并提議院領(lǐng)導(dǎo)從醫(yī)院層面建立醫(yī)用耗材監(jiān)管制度，同時(shí)提升信息化管理手段，為醫(yī)保監(jiān)管提供強(qiáng)大助力[5]。

3.3.4 醫(yī)保專管員重點(diǎn)關(guān)注

由于病情的復(fù)雜性，確實(shí)需要轉(zhuǎn)診治療的，醫(yī)保專管員應(yīng)將異地醫(yī)?；颊卟v納入重點(diǎn)管理中，按照本市醫(yī)保政策進(jìn)行事前提醒、事后審核的方式對(duì)存在的異常數(shù)據(jù)提前與臨床醫(yī)師溝通，反復(fù)出現(xiàn)的同類問題納入績效考核中，不斷提升重點(diǎn)人群醫(yī)保費(fèi)用的合理化。

總之，通過三甲肝膽專科醫(yī)院肝臟手術(shù)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的分析發(fā)現(xiàn)：異地醫(yī)保患者花費(fèi)高于本市醫(yī)?；颊?。落實(shí)異地醫(yī)保納入本市醫(yī)保管理政策，加強(qiáng)異地醫(yī)保管理政策院內(nèi)宣傳教育，加強(qiáng)不同職能部門監(jiān)督管理責(zé)任落實(shí)，尤其對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用信息系統(tǒng)建設(shè)及職能科室管控力度，必將改變醫(yī)保費(fèi)用使用不規(guī)范的現(xiàn)況。