經外側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路顯微手術治療基底節區腦出血的臨床效果

曾凡猛 殷萬春 彭立基 葉建俊 李雷 廖智睿

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）主要指的是長期高血壓及腦動脈硬化導致患者的腦內小動脈因為發生病理性變化引起的破裂出血[1]。該項疾病集中發生于50～60 歲的人群，且男性發病率明顯女性，該項疾病的發病率、致殘率與致死率較高。在各種非損傷性腦出血中高血壓大約占60%。基底節區出血作為高血壓腦出血部位的疾病發病部位，大部分患者均會出現偏癱、偏身感覺障礙以及偏盲等癥狀。臨床治療高血壓腦出血患者的首選方式均為手術治療，主要目的為清除患者的血腫，進而降低顱內壓，進一步恢復患者的受壓神經元，預防出血后發生繼發性病理變化，避免疾病惡性循環[2-3]。傳統手術方式的治療入路為經顳葉皮層，但是手術對患者的創傷較大，且術后患者的并發癥較多，經外側裂入路顯微手術作為目前臨床治療該項疾病的新型手術方法[4]。基于上述研究背景，本次研究就取40 例基底節區腦出血患者予以不同的手術入路展開對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2019 年4 月本院收治的40 例基底節區腦出血患者。（1）納入標準：①通過CT 技術掃描，均符合高血壓腦出血的臨床診斷標準，均被確診為基底節區部位出血[5]；②腦出血量30～60 mL；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）大于6 分[6]；④發病時間＜4 h；⑤無嚴重的凝血功能障礙。（2）排除標準：①伴有嚴重腦動脈瘤、腦動靜脈畸形；②合并嚴重創傷性腦出血；③合并心、肺等相關疾病；④合并雙側瞳孔散大。借助雙盲隨機法分為對照組（n=20）、試驗組（n=20）。患者及家屬對研究內容知情并簽署患者知情同意書，研究得到醫院倫理會批準通過。

1.2 方法 （1）對照組給予經顳葉皮質入路顯微手術治療，對患者進行麻醉后在其顳部做馬蹄形切口，開骨窗4 cm×6 cm，放射狀切開患者的硬腦膜及骨窗邊緣，四周牽引其硬腦膜，借助顳葉皮質直接進入患者的血腫腔，開顱后需要對其穿刺血腫腔進行定位，在患者的顳上回或顳中回切開2 cm 皮質切口，嚴重患者的切口清除其腦組織，充分暴露血腫腔，借助顯微鏡下清除患者的血腫，隨后常規放置引流管后縫合切口即可[7-8]。（2）試驗組予以經外側裂-島葉入路顯微手術治療，手術切口即為患者的外側裂顱骨投影線，自下向后做6 cm 的馬蹄形切口，借助銑刀開骨窗4 cm×6 cm，咬除患者的蝶骨嵴，隨后剪開其硬腦膜，將其懸吊四周，借助顯微鏡將側裂池進行解剖，使得腦脊液排出，進一步沿著患者的外側裂將額顳葉分開，進一步分離側裂溝。之后確認其血腫位置，在患者的島葉皮層大腦中動脈分支無血管區作小切口1 cm，充分暴露患者的血腫腔，借助微型吸引其器頭，抽吸其血腫，確認沒有活動性出血后需要止血，隨后清除血腫后將患者的腦組織表面暴露，貼附可吸收止血材料后置入引流管即可[9]。兩組患者均予以術后常規治療，即為脫水、降壓以及抗感染等，及時平衡電解質，預防患者發生術后并發癥。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察比較兩組治療效果、圍手術期情況、血腫清除率、骨瓣復位率、ALD 評分與GCS 評分及術后并發癥發生情況。（1）治療效果。顯效：治療后，血腫清除率、骨瓣復位率、生活自理能力（ALD）評分與GCS 評分提升幅度≥95%；有效：治療后，血腫清除率、骨瓣復位率、ALD 評分與GCS 評分提升幅度為75%～95%；無效：治療后，血腫清除率、骨瓣復位率、ALD 評分與GCS 評分提升幅度≤75%[10]。總有效=顯效+有效。（2）圍手術期情況：主要包括手術時間、術后清醒時間以及術中出血量[11]。（3）血腫清除率與骨瓣復位率。（4）ALD 評分與GCS 評分：借助GCS評分量表展開評估，主要有睜眼反應、言語反應及運動反應，總分為15 分，得分與昏迷程度成正比[12]。借助Barthel 指數判定患者ADL，其中無依賴即為100 分，輕度依賴即為61～99 分，中度依賴即為41～60 分，重度依賴即為≤40 分，得分越高提示患者的生活自理能力越好[13]。（5）術后并發癥發生情況。包括再出血、肺部感染、腦梗死、癲癇以及精神障礙。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男11 例，女9 例；年齡20～40 歲，平均（29.36±6.32）歲；血腫位置：9 例左側，11 例右側。對照組男12 例，女8 例；年齡21～41 歲，平均（30.78±7.32）歲；血腫位置：10 例左側，10 例右側。兩組一般資料（性別、年齡與血腫位置）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 試驗組的總有效率為95.00%，對照組為65.00%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.625 0，P=0.017 7），見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.3 兩組圍手術期情況比較 試驗組手術時間、術后清醒時間較對照組均更短，術中出血量較對照組更低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較（）

表2 兩組圍手術期情況比較（）

2.4 兩組血腫清除與骨瓣復位情況比較 試驗組血腫清除率與骨瓣復位率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血腫清除與骨瓣復位情況比較 例（%）

2.5 兩組ALD 評分與GCS 評分比較 治療前，兩組ALD 評分與GCS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ALD 評分與GCS 評分均較治療前升高，且試驗組均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.6 兩組術后并發癥情況比較 試驗組術后并發癥發生率為20.00%，對照組為55.00%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.226 7，P=0.022 2），見表5。

表4 兩組ALD評分與GCS評分比較[分，（）]

表4 兩組ALD評分與GCS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

表5 兩組術后并發癥情況比較 例（%）

3 討論

高血壓腦出血作為基底節區出血中十分常見的非創傷類顱內出血，主要是因為高血壓造成腦部動脈發生破裂病變[14]。該項疾病起病較急，出血后患者的血腫常常會發生占位效應，血凝塊本身可釋放大量的毒性神經遞質，進而會損害患者的腦部，可對其的治療及預后具有較大的負面影響，直接影響患者的日常工作及生活[15-16]。

本次研究中，試驗組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；試驗組手術時間、術后清醒時間均較短（P＜0.05），術中出血量較低（P＜0.05）；試驗組的血腫清除率與骨瓣復位率均更高（P＜0.05）；治療后，兩組ALD 評分與GCS 評分均較治療前升高，且試驗組均高于對照組（P＜0.05）；試驗組術后并發癥發生率較低（P＜0.05）。充分驗證了基底節區腦出血患者予以經外側裂-島葉入路顯微手術治療具有顯著優勢。進而具體分析經外側裂-島葉入路顯微手術治療的具體優勢：（1）可利用大腦的自然間隙可大大緩解對患者的顳葉皮層損傷[17]。（2）手術視野暴露較為優質，可在臨床實踐中及時發現患者的基底節區腦內血腫的形態分布情況，可呈現前后縱向分布，且內外徑均為短軸，部分血腫在患者的殼核處呈現不同程度的“腎形”狀態，通過外側裂可消除血腫，沿著該通道可進一步清除血腫[18-20]。（3）該手術入路的大腦中動脈分支十分的稀疏，方便醫生開展各項操作，可最大程度上降低血管損傷風險。焦松等[21]學者研究中，觀察組患者血腫清除率高于對照組，觀察組治療后GCS 評分（13.57±1.05）分高于對照組（10.87±2.34）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜合上述，基底節區腦出血患者予以經外側裂-島葉入路顯微手術治療可在提升患者臨床效果、血腫清除率、骨瓣復位率的同時改善圍手術期情況、減少術后并發癥，提高ALD 評分與GCS 評分，值得臨床進一步研究與采納。