TEE下經胸微創封堵技術在低齡低體重患兒室間隔缺損中的應用研究*

章祖雄 楊升平 余俊鍵 古亮 胡碩 唐志賢

小兒室間隔缺損（VSD）屬于先天性心臟病，臨床較為常見，其發生率約占先天性心臟病的20%[1]。針對該病，傳統多以體外循環下直視室間隔修補手術治療，雖然治療效果顯著，但會對患兒機體造成較大創傷，需體外循環支持，且術后恢復緩慢，易留有瘢痕，因此在臨床應用上具有局限性[2]。近些年，在微創技術的發展下，經胸微創封堵術被廣泛應用，創傷小，療效確切，與傳統術式相比存在明顯優勢，可避免體外循環及心肌再灌損害，可快速康復，醫療費用低，還能突破介入術對患者年齡、體重等的限制，這是因為借助了經食管超聲心動圖（TEE）引導，該技術是手術成功的關鍵，手術全程借助TEE 引導，更利于手術病例的選擇[3]。本研究對低齡低體重VSD 患兒TEE 下經胸微創封堵技術治療開展研究，同時對其技術優勢及安全性做出探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2018 年10 月本院收治的低齡低體重VSD 患兒64 例為研究對象。納入標準：（1）術前均完善X 線片、心電圖、胸部超聲等各項實驗室檢查并確診為VSD[4]；（2）術前完善血生化檢查；（3）缺損邊緣與主動脈瓣下緣距離在2 mm 以上。排除標準：（1）存在肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或血液循環系統病變；（2）對本研究所涉及手術方式或應用藥物存在禁忌證；（3）存在嚴重感染；（4）心腔存在血栓，失代償性心力衰竭，左心室射血分數在30%以下。應用信封法將其分為對照組與研究組，每組32 例。此次研究內容患兒家屬悉知且同意參與并簽字，同時該研究獲得了倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患兒采用傳統體外循環VSD 手術治療，對患兒進行全身麻醉，平臥體位，選胸骨正中作切口，注射肝素抗凝，建立體外循環，切開肺動脈及右心房，充分顯露后修補VSD，用魚精蛋白與肝素中和，固定胸骨、關胸，在心包、縱隔放置引流管[5]。

1.2.2 研究組 患兒采用TEE 引導下經胸微創封堵技術進行治療。患兒全麻、平臥，TEE 探頭由口腔插入，探查何種類型的VSD、缺損與周圍結構關聯、VSD 大小等，在胸骨下段作一長1.5～3.5 cm 的小切口。置入牽開器，將心包剪開并懸吊，對擬穿刺點縫荷包，并靜脈注射肝素，劑量1 mg/kg。借助TEE探頭引導，對荷包正中穿刺，將長鞘管送入右心室，引導鋼絲通過長鞘，由穿刺點通過間隔缺損送入左心室，長鞘順沿鋼絲至左心室，撤出鋼絲，裝傘至短鞘，短鞘與長鞘連接后排氣，將鞘管回撤至VSD的邊緣處，在左室面置封堵器，回撤鞘管，確保封堵器左室面平行VSD 邊緣，回撤外鞘置于封堵器右室面，對封堵器狀況進行超聲檢查，測得無殘余分流時，逆時針旋轉鋼絲，之后釋放封堵器，通過TEE 長軸、短軸、四腔切面等多角度觀察封堵器位置、形態、無殘余分流、周邊結構無影響后，將鋼絲、鞘管退出，收緊右心荷包并打結，肝素化處理，并止血放置引流管，逐層縫合切口。兩組患兒術后24 h 均靜脈注射肝素，劑量為0.1 mg/kg，6 h 一次，共注射4 次。對所有患兒應用抗生素預防心內膜炎。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組不良事件發生情況 包括殘余返流、新發返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導阻滯，于出院前進行統計比較。上述指標由經驗豐富的醫師用超聲心動圖檢測，儀器為德國西門子超聲診斷儀。

1.3.2 比較兩組臨床指標 包括手術耗時、呼吸機輔助時間、監護室（ICU）滯留時間、術后住院時間、輸血量、住院費用，均于患兒出院前進行統計比較。

1.3.3 比較兩組術后1 年生活質量情況 術后1 年復查時用SF-36 量表分析評估患兒的生活質量，評價指標包含生理職能、生理功能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、精力、精神健康、總體健康8 項，單項100 分為滿分，分數越高生活質量越高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組32 例，其中男18 例，女14 例；年齡10～22 個月，平均（17.6±1.6）個月；體重7～10 kg，平均（8.7±0.6）kg；疾病類型：18 例膜周型，6 例嵴內型，8 例膜部型；VSD 直徑3～7 mm，平均（5.11±0.32）mm。研究組32 例，其中男17 例，女15 例；年齡11～22 個月，平均（17.8±1.4）個月；體重8～10 kg，平均（8.6±0.7）kg；疾病類型：17 例膜周型，8 例嵴內型，7 例膜部型；VSD 直徑3～8 mm，平均（5.26±0.36）mm。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 研究組患兒手術耗時、呼吸機輔助時間、監護室（ICU）滯留時間、術后住院時間均短于對照組，輸血量、住院費用均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組不良事件發生情況比較 研究組殘余返流、新發返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導阻滯的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組術后1 年生活質量評分比較 研究組術后1 年生活質量各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患兒的臨床指標比較（）

表1 兩組患兒的臨床指標比較（）

表2 兩組不良事件發生情況比較 例（%）

表3 兩組術后1年生活質量評分比較[分，（）]

表3 兩組術后1年生活質量評分比較[分，（）]

3 討論

VSD 屬于先天性心臟疾病，針對該病當前多以手術治療為主，臨床常用術式為介入術、微創封堵技術、體外循環修補術等[6]。隨著醫療水平的發展，體外循環修補術已趨成熟，術后病死率不足1%，且療效明顯[7]。但該術式在體外循環支持下進行，這會加大機體創傷，對于小兒患者來說，機體損傷巨大，且手術耗時偏長，術后縱隔感染等并發癥風險較高，致使患兒長時間住院，治療費用偏高。隨著科技進步及對美觀性的要求，微創技術得到廣泛應用，經皮介入術微創，無須開胸，創傷小，但大量研究表明，該術式造成房室傳導阻滯的發生率達30%，降低了手術療效[8-10]。近些年來，TEE 下經胸微創封堵技術在VSD 中的應用較為廣泛，該術式將外科手術與介入術的優點相結合，切口小且隱蔽性良好，可滿足美觀性，同手術耗時短，無須體外循環，可有效避免機體組織及凝血功能受損，減少輸血，使輸血誘發的并發癥顯著降低[11]。本研究結果顯示研究組手術耗時、呼吸機輔助時間、監護室（ICU）滯留時間、術后住院時間均短于對照組，輸血量、住院費用均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明了TEE 下經胸微創封堵技術對改善臨床指標方面存在積極意義。

TEE 下經胸微創VSD 封堵術，可避免傳統體外循環修補術創傷性大、美觀度低、住院久、會引發全身炎性反應等的不足，還能避免X 線輻射、年齡限制等缺點[12]。實施封堵手術時，TEE 探頭于食管內，不會對術者操作造成干擾，還能對選取穿刺點、VSD 狀況的測量、鞘管的輸送及放置、封堵牢固度等的判斷提供實時監測、指導。此外，探頭在食管內，與心臟距離較近，可對心臟解剖結構進行準確反映，確保超聲圖像更加直觀、清晰，有利于術者了解VSD 大小、形狀、周邊關系等[13]。實施手術時，TEE 下能多切面、多角度實時觀測封堵器的形態、殘余分流、對房室瓣膜的影響等狀況，利于評估封堵器跟鄰近組織的關系。若在手術時封堵器發生脫落，借助TEE 可及時發現，便于針對性手術。本研究中無封堵失敗病例，無中轉體外循環手術病例。

僅僅借助超聲心動圖往往不能將VSD 的最大徑及其相鄰的結構清晰顯現，且超聲心動圖對缺損邊緣離主動脈瓣距離的測量不如TEE 精確[14-15]。TEE可作為VSD 封堵的重要監測、引導方法，能精準判斷出VSD 的類型、位置、大小等，并能排除右心室流出道狹窄、主動脈瓣脫垂等其他畸形，因此進行經胸封堵術前要再次應用TEE 測量。

封堵器釋放時，通過TEE 的指導，封堵器從穿刺點至右心室到卡位，均需借助TEE 圖像的指導術者才可進行手術操作，若出現偏心傘，需要往心尖方向標記左室面，此時TEE 圖像的指導非常重要[16]。封堵器完成釋放后，要在TEE 下觀察有無殘余分流，是否干擾到主動脈瓣、三尖瓣，并通過TEE 監測對是否需要更換封堵器、封堵器牢固度等狀況進行判斷[17-18]。本研究中，研究組殘余返流、新發返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導阻滯的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明在TEE 下開展微創封堵技術，能顯著減少傳導阻滯等發生。分析其原因可能是由于手術不需要應用軌道鋼絲，可有效避免左心室面操作干擾，防止刺激左室心內膜。除此之外，封堵器容易通過VSD，易更換、收放，可選取型號較小的封堵器封堵缺損的室間隔，避免封堵器擠壓缺損的室間隔邊緣。選取適當型號的封堵器是確保封堵成功的關鍵所在，所選擇的封堵器過小會出現殘余分流、封堵器脫位等，所選擇的封堵器過大會引起瓣膜反流、房室傳導阻滯等并發癥。此次研究中，研究組患兒中有2 例殘余分流，是由于技術開展早期不能充足認識TEE 下VSD 形態，沒能選擇合適的封堵器所致[19-20]。

綜上所述，將TEE 下經胸微創封堵技術應用至低齡低體重患兒VSD 的臨床治療中，可有效改善患兒臨床治療指標水平，減少患兒不良事件的發生率，還能提高患兒術后1 年的生活質量，應用效果滿意，可考慮進一步推廣。