微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)對腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根分離率和鈣化清除率的影響*

李育敏 孫海東 李愨 鐘銳

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者常表現(xiàn)為下腰痛、腰骶部疼痛、腰部活動障礙等癥狀，其發(fā)生與骨質(zhì)疏松、腰椎用力不當?shù)让芮邢嚓P(guān)，10%～15%患者需接受手術(shù)治療[1-2]。手術(shù)治療LDH 的關(guān)鍵在于將髓核摘除，維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有對小關(guān)節(jié)突和椎板破壞小、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點，且術(shù)中對硬膜囊與神經(jīng)根牽拉輕，最大程度降低神經(jīng)損傷，是臨床治療LDH 的常用手術(shù)，其主要分為經(jīng)皮椎板間入路、經(jīng)皮椎間孔入路兩種入路方式，不同入路手術(shù)治療難易程度不同，獲得的療效亦可能存在差異[3-6]。為此，本研究分析微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)、經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)治療LDH 患者的臨床效果與安全性，旨在為臨床制定手術(shù)方案提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2020 年1 月就診于本院的86 例LDH 患者。（1）納入標準：①經(jīng)腰椎MR 或DR 檢查確診為LDH；②保守治療2 個月以上效果欠佳；③單節(jié)段病變；④具備手術(shù)治療指征；⑤凝血功能正常。（2）排除標準：①合并腰椎狹窄、腰椎間盤炎癥、結(jié)核等其他腰椎疾病；②免疫功能障礙；③全身嚴重感染；④嚴重肝腎心肺功能損傷；⑤復發(fā)LDH。按隨機數(shù)字表法分為試驗組（43 例）與對照組（43 例）。患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下實施椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)中取仰臥位。試驗組行微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)：根據(jù)C 型X 線透視下或術(shù)前影像明確腰椎病變節(jié)段，投射至相應皮膚位置，標記距正中線旁約2 cm 位置，作為中心，做一縱行切口，長度約為1 cm。將切口用軟組織擴張器撐開，鈍性分離至椎板上緣，將套管置入，取出擴張器，將椎間孔鏡沿套管置入，內(nèi)窺鏡引導下充分顯露黃韌帶背側(cè)和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，用磨鉆鉆除部分局部骨質(zhì)，對黃韌帶游離，脊髓內(nèi)走形神經(jīng)根暴露后，取腋路、肩路或兩者聯(lián)合入路，摘除椎間盤松動髓核組織，解除神經(jīng)壓迫。對出血創(chuàng)面用射頻刀徹底止血，將套管、椎間孔鏡退出，恢復黃韌帶解剖結(jié)構(gòu)，將切口縫合。對照組行微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)：C 型X 線透視下明確腰椎病變節(jié)段，距病變腰椎正中線旁開約13 cm 位置用1%利多卡因行局部麻醉，隨后在C 型X 線透視下穿刺，將針芯撤出，置入導絲，將穿刺針退出。以導絲為引線，逐漸擴大，直至能將工作套管插入，將椎間孔鏡沿工作套管置入。在椎間孔鏡監(jiān)視下摘除突出髓核組織，解除神經(jīng)壓迫，雙頻電極電凝止血，確認無出血點后，將臭氧注入，退出套管、椎間孔鏡，關(guān)閉切口。術(shù)后，兩組患者均臥床休息1～2 d，及時更換切口敷料，且確保切口干燥、清潔，指導患者盡早下床活動并實施功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組圍手術(shù)期指標，術(shù)后鈣化清除率和神經(jīng)根分離率，手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）對比兩組術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)用時和術(shù)中X 線透視次數(shù)等圍手術(shù)期相關(guān)指標。（2）術(shù)后3 d 復查腰椎MR，對比術(shù)前影像學檢查結(jié)果，計算兩組鈣化清除率和神經(jīng)根分離率。（3）采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月腰椎功能，總分為50 分，分值越高腰椎功能越差。（4）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月腰椎疼痛，分值為0～10分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分值越高者疼痛程度越明顯。（5）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經(jīng)根損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男26 例，女17 例；年齡40～68 歲，平均（54.23±3.65）歲；病程1～8 年，平均（3.75±0.65）年。對照組男29 例，女14 例；年齡39～70 歲，平均（54.54±3.59）歲；病程2～10 年，平均（3.86±0.60）年。對比兩組一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 試驗組術(shù)中失血量、術(shù)中X 線透視次數(shù)均低于對照組，手術(shù)用時短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后3 d 鈣化清除和神經(jīng)根分離情況比較 試驗組鈣化清除率和神經(jīng)根分離率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表2 兩組術(shù)后3 d鈣化切除和神經(jīng)根分離情況比較 例（%）

2.4 兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度比較 兩組術(shù)前ODI 評分、VAS 評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月ODI 評分、VAS評分與術(shù)前相比均明顯降低，差異均統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

LDH 可導致患者出現(xiàn)腰部、下肢等部位疼痛、麻木，活動受限，病情嚴重時可引起感覺功能障礙、活動功能障礙，甚至引起馬尾綜合征，危害性極大，需盡早治療[7-10]。臨床對于LDH 患者行口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸療法、推拿等保守治療，雖能改善患者病情，但復發(fā)率較高[11-12]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)能保留腰椎解剖結(jié)構(gòu)，維持生物力學穩(wěn)定，減少椎管內(nèi)瘢痕組織形成，且術(shù)中最大程度地將脫出的髓核去除，修飾纖維環(huán)，術(shù)后感染率與復發(fā)率低，是治療LDH 的常用術(shù)式[13]。經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)是利用椎體自然通道實施操作，可經(jīng)椎間孔直接處理髓核，無須牽拉神經(jīng)與硬膜囊，可緩解髓核對硬膜囊和神經(jīng)根壓迫，減輕患者病情。但受髂棘高、椎體橫突長、椎間孔狹窄等因素影響，穿刺、手術(shù)操作與置管難度相對較大，不僅增多術(shù)中X 線透視次數(shù)，增加患者和醫(yī)務工作易受到輻射損傷，還會延長手術(shù)用時，增加出血量，不利于術(shù)后早期恢復[14-17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中失血量、術(shù)中X線透視次數(shù)均低于對照組，手術(shù)用時短于對照組，鈣化清除率和神經(jīng)根分離率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 個月ODI評分、VAS 評分與術(shù)前相比均明顯降低（P＜0.05），但兩組術(shù)后3 個月ODI 評分、VAS 評分與住院時間相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。提示兩種入路方式均能有效改善LDH 病情，但經(jīng)皮椎板間入路具有手術(shù)時間短、失血量少、X 線透視次數(shù)少和鈣化清除率高、神經(jīng)根分離率高等優(yōu)點。分析原因在于經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)能經(jīng)黃韌帶分層顯露椎管，無須對椎間盤穿刺與磨削上關(guān)節(jié)突，能防止脊柱原有結(jié)構(gòu)受手術(shù)破壞。經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)的優(yōu)勢還在于椎間板間隙較寬，在椎間隙內(nèi)工作通道能自由擺動、旋轉(zhuǎn)，便于置管、穿刺等操作，減小髓核摘除難度，進而縮短手術(shù)用時，減少X 線透視次數(shù)與出血量[18-20]。此外，經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)通過擴大手術(shù)操作視野和簡化手術(shù)操作難度，可避免髂嵴阻擋，便于醫(yī)生操作，進而提高對鈣化清除率、神經(jīng)根分離率。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)治療LDH與經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)在改善患者腰椎功能、減輕疼痛方面效果相當，但前者手術(shù)時間短、失血量少、X 線透視次數(shù)少，且能夠提高腰椎鈣化清除率及神經(jīng)根分離率。