長時間COOK球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發及粘連指標表達的影響觀察*

郭碧輝 廖潔慈 吳立明 顏艷

宮腔鏡下宮腔粘連電切是治療宮腔粘連的常用方式之一，而本類手術治療仍存在諸多不足，如術后粘連、復發率極高等情況，對患者再次造成危害[1-2]。臨床中與宮腔鏡下宮腔粘連電切相關的研究眾多，而術后再粘連的防控一直是重點，COOK球囊支架在本方面具有較好的效果，但是其應用時間的爭議也存在[3-5]。既往多采用留置7 d 的方式進行治療干預，但是效果仍有一定的提升空間。本研究就長時間COOK 球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發及粘連指標表達的影響進行探究，以了解長時間放置COOK 球囊支架的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月-2019 年12 月100 例宮腔鏡下宮腔粘連電切患者作為研究對象。納入標準：年齡20～40 歲；符合宮腔鏡下宮腔粘連電切手術指征；所有患者經檢查均無白帶、內分泌功能及乳腺等異常癥狀，均通過宮腔鏡檢查并結合臨床診斷標準確診為宮腔粘連。排除標準：妊娠期、哺乳期；難以控制的高血壓、心臟病等不適宜手術；不明原因陰道不規則出血；子宮肌瘤≥3 cm；卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經、子宮內膜結核所致的閉經、子宮動脈栓塞所致的閉經；存在或高度可疑惡性腫瘤，如子宮內膜癌、子宮頸癌等；嚴重肝腎功能異常。將其根據COOK 球囊支架留置時間的不同分為COOK 球囊支架7 d 組（對照組）50 例和COOK 球囊支架30 d 組（觀察組）50 例。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行常規宮腔鏡下宮腔粘連電切術治療，應用德國KARL STORZ 公司生產的超高清宮腔鏡，宮腔鏡電切液作為膨宮液。球囊子宮支架為美國Cook OB/GYN 公司生產的COOK.J.BUS-253000 型號硅膠支架。有月經者于月經干凈后3～7 d（禁性生活）行宮腔粘連電切術，閉經者于禁性生活后1 周進行手術治療。術前4 h 陰道后穹隆放置米索前列醇（生產廠家：北京紫竹藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20000668，規格：0.2 mg*3 片）400 g 使宮頸松弛。在腰硬聯合麻醉及B 超監護下行宮腔鏡檢查與宮腔粘連電切術。B 超監護下用針形電極電切分離宮腔內粘連帶至宮腔基本恢復正常形態及容積（可于宮頸內口處看到兩邊宮角），術中、術后均無明顯并發癥及不良反應。宮腔粘連電切分離術后，觀察組術后宮腔放置球囊子宮支架，予5 mL 生理鹽水充盈球囊，放置球囊子宮支架7 d 后平宮頸外口剪短球囊的導管端，繼續留置球囊子宮支架至30 d。對照組放置球囊子宮支架7 d 后改為放置節育器繼續放置至30 d。術后兩組均予頭孢一代抗生素治療1 d 及戊酸雌二醇片（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20130009，規格：1 mg*21 片）4 mg/d，連用21 d，第16 天加用黃體酮軟膠囊（生產廠家：浙江愛生藥業有限公司，批準文號：國藥準字J20130009，規格：0.1 g*6 粒）0.1 g/次，2 次/d，服用6 d。人工周期治療1 個月。術后常規監測腹痛、陰道流血情況，每周進行陰道分泌物檢查。

1.3 觀察指標與評價標準 統計比較兩組治療前后宮腔形態情況、粘連情況及粘連指標。于治療前及治療后1、2 個月血液及子宮內膜組織進行檢測，血液離心后取血清進行檢測，采用酶聯免疫法進行定量檢測，組織標本則采用免疫組化法進行檢測，檢測指標為轉化生長因子-β（TGF-β）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF），由經驗豐富者進行操作檢測。（1）宮腔形態：根據超聲檢查結果進行判定，子宮大小與形狀正常為宮腔正常，子宮略增大，形狀基本正常為基本正常，子宮檢查仍存在粘連則判定為粘連[6]。（2）粘連程度：參照《中華婦產科雜志》中對中國宮腔粘連分級的評分標準進行分級，本標準的評估指標包括粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態、子宮內膜厚度、月經狀態、既往妊娠史及既往刮宮史等，每個方面均采用1、2、4 分評分法，評分在0～8、9～18、19～28 分分別表示輕度、中度及重度[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡23～40 歲，平均（33.7±5.7）歲；病程為3.0～15.5 個月，平均（7.9±2.0）個月；宮腔粘連程度：中度25 例，重度25 例。觀察組年齡23～40 歲，平均（33.9±5.5）歲；病程為3.0～17.0 個月，平均（8.0±2.2）個月；宮腔粘連程度：中度23 例，重度27 例。兩組年齡、病程與宮腔粘連程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療后宮腔形態情況比較 觀察組治療后1、2 個月宮腔形態情況比較，差異均有統計學意義（Z=2.691、2.604，P=0.007、0.009），見表1。

2.3 兩組治療前后粘連情況比較 兩組治療前粘連情況比較，差異無統計學意義（Z=0.398，P=0.690）；觀察組治療后1、2 個月粘連均顯著輕于對照組，差異均有統計學意義（Z=2.228、2.465，P=0.026、0.014）。見表2。

2.4 兩組治療前后血清TGF-β、MMP-9 及bFGF比較 兩組治療前血清TGF-β、MMP-9 及bFGF比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后1、2 個月，觀察組血清TGF-β、bFGF 均顯著低于對照組，血清MMP-9 顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療后宮腔形態情況比較 例（%）

表3 兩組治療前后血清TGF-β、MMP-9及bFGF比較（）

表3 兩組治療前后血清TGF-β、MMP-9及bFGF比較（）

2.5 兩組治療前后組織TGF-β、MMP-9 及bFGF的OD 值比較 兩組治療前組織TGF-β、MMP-9 及bFGF 的OD 值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后1、2 個月，觀察組組織TGF-β、bFGF 的OD值均顯著低于對照組，組織MMP-9 的OD 值顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

受多方面因素的影響，宮腔粘連在我國的發生率呈現持續升高的趨勢，對廣大婦女的生殖健康及相關生活質量造成極大不良影響。臨床中關于本病的治療中，宮腔鏡下宮腔粘連電切的應用率較高，技術相對完善，但是受手術等方面因素影響，患者術后仍有較高的復發率，因此對本類患者進行治療的過程中，術后粘連復發的控制是重點[8-9]。COOK球囊支架作為臨床中較為常見的治療方式，其對子宮具有較好的支撐作用，以往其用于宮腔粘連手術患者的術后效果較受認可，但是也有研究認為其較短的支撐時間不足以有效控制粘連的發生，較多患者在較短的時間內不足以完全形成纖維化情況[10-12]，而在較長時間，甚至1 個月之后才逐步因創傷修復、炎性反應等形成纖維化，因此對COOK 球囊支架的應用時間是研究的重點[13-15]。另外，與宮腔粘連相關的研究顯示，血清與組織TGF-β、MMP-9 及bFGF 均是與之密切相關的指標，其在粘連發生發展過程中的纖維化情況中有著較大的作用，MMP 通過降解細胞外基質，起到粘連發生的防控作用，其他兩項指標則與纖維細胞的活性等有關，對結締組織形成有促進作用[16-17]，因此其監測價值較高。

表4 兩組治療前后組織TGF-β、MMP-9及bFGF的OD值比較（）

表4 兩組治療前后組織TGF-β、MMP-9及bFGF的OD值比較（）

本研究就長時間COOK 球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發及粘連指標表達的影響進行探究，結果顯示，COOK 球囊支架30 d 患者在宮腔形態情況與粘連情況方面均顯著優于COOK 球囊支架7 d 患者，同時血清與組織TGF-β、MMP-9及bFGF 表達水平也相對較好。說明其在控制宮腔粘連與重建宮腔形態方面具有積極的作用，因此肯定了長時間COOK 球囊支架對本類手術患者的應用價值。分析原因，COOK 球囊支架應用7 d 者其宮腔創面及炎性反應未實現有效控制，組織的相關變化仍持續形成，此階段取出球囊支架，不利于宮腔形態重建，而組織纖維化情況持續存在，而長時間應用者持續至術后30 d，此階段宮腔形態得以重建的同時，提供了良好的形態維持基礎，炎性損傷及修復等也基本趨于消失，因此粘連的發生率也得到控制[18-20]。

綜上所述，長時間COOK 球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發及粘連指標表達的影響更為積極，臨床應用價值更高。