全程雙極兒童扁桃體切除術在欠發達地區醫院的臨床應用

廖天義 陳翠芳 巫國梁 尹忠熙

兒童扁桃體疾病，包括扁桃體肥大和慢性扁桃體炎，作為耳鼻咽喉頭頸外科最常見疾病之一，其發病率呈逐年遞增趨勢，通常表現為咽部有異物感、咽喉瘙癢及產生刺激性咳嗽等癥狀[1]。手術切除扁桃體是治療扁桃體肥大和慢性扁桃體炎的主要手段；既往通常采用扁桃體剝離術等傳統手術方式進行治療，但此法出血量較多，創面愈合較慢，且患者易存在術后出血和感染的風險，增加住院治療時間，給患者家庭帶來較嚴重的經濟負擔[2-3]。因此尋求最佳和最經濟有效的治療方式對目前經濟欠發達地區醫院具有重要意義[4]。本研究將遴選本科63 例行扁桃體切除術的患兒為研究對象，分別施行雙極電凝切除術和等離子切除術，比較兩組的臨床療效及治療經濟性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1-11 月于本院行扁桃體切除術的63 例患兒為研究對象。納入標準：（1）扁桃體肥大、慢性扁桃體炎患兒適合手術指征；（2）存在明顯睡眠時打鼾、影響呼吸等功能。排除標準：（1）存在嚴重感染；（2）同時伴有先天性的高血壓、心臟病等病史；（3）有凝血機制異常不宜施行手術；（4）患兒及家屬不配合治療或者不愿接受入組試驗。根據不同的扁桃體切除手術方式分為對照組35 例和觀察組28 例，對照組采用低溫等離子切除術，觀察組采用雙極電凝切除術。患兒家屬知情同意接受入組試驗且均簽署知情同意書，本次研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者采取平臥位，均采用氣管插管靜脈復合麻醉。（1）對照組采用Coblation Ⅱ型低溫等離子系統（美國Arthrocare 公司）切除扁桃體，操作前更換EVac 70 Xtra HP 等離子刀頭，將切割功率設置為7 檔，凝血功率設置為3 檔。應用等離子刀沿腭咽弓內側與扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露出扁桃體被膜，術中緊貼扁桃體被膜仔細切除整個扁桃體，采用等離子3 檔凝血功能處理出血點，進行有效止血處理[5]。（2）觀察組采用雙極電凝切除術切除扁桃體，設置25 W 的輸出功率，爪形鉗鉗住扁桃體中上極，輕輕往內牽拉，雙極沿腭咽弓內側與扁桃體交界處從上而下點狀電凝黏膜，雙極挑開已電凝黏膜，暴露扁桃體包膜間隙，從上往下，雙極電凝挑開扁桃體包膜，直至夾斷下極根蒂，取出扁桃體，若術中有出血時使用雙極電凝進行止血。術中可清晰暴露扁桃體包膜間隙及血管，具有術野清晰，出血少等特點。術后囑患者流質飲食，術后均常規使用抗生素抗感染及止血藥物，術后5 d 情況良好辦理出院[6]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組的手術時間、術中出血量、白膜脫落時間、住院時間及住院費用、術后發生創面感染例數及術后繼發性出血例數等指標。其中，手術時間指從麻醉成功至雙側扁桃體完全切除時；術中出血量通過術中吸引器吸引的血量進行計算；白膜脫落時間是指術后白膜開始脫落時間；住院時間以手術當日至患者辦理出院時間；住院費用指患者辦理入院至出院時花費的總費用。（2）比較兩組術后疼痛情況，采用VDS 和VAS 疼痛評分表進行患兒術后疼痛的評價，分值均為0～10 分，分數越高表示患者術后疼痛感越強[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男30 例，女5 例；年齡4～14 歲，平均（8.22±2.4）歲；扁桃體肥大9 例，慢性扁桃體炎26 例。觀察組中男19 例，女9 例；年齡3～10 歲，平均（6.97±2.56）歲；扁桃體肥大6 例，慢性扁桃體炎22 例。兩組患兒的性別、年齡等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組的手術及住院情況比較 兩組患兒均順利完成手術，且術后均無嚴重并發癥發生。觀察組手術時間長于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組的出血量、白膜脫落時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術及住院情況比較（）

表1 兩組的手術及住院情況比較（）

2.3 兩組手術前后疼痛評分比較 兩組術前及術后的VDS、VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術前后疼痛評分比較[分，（）]

表2 兩組手術前后疼痛評分比較[分，（）]

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后均未出現術后創面感染情況，兩組各出現1 例術后繼發性出血，并經對癥處理后無再出血發生。觀察組并發癥發生率為3.57%，與對照組的2.86%比較，差異無統計學意義（χ2=0.026，P=0.872），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較

3 討論

扁桃體作為淋巴器官具有重要機體防御保護功能，兒童抵抗力不足，扁桃體易受感染形成扁桃體炎癥進而引起扁桃體肥大，影響患兒吞咽及刺激性咳嗽[8]。目前臨床上對于扁桃體腫大及扁桃體炎患兒多采用扁桃體切除術治療，包括傳統剝離術、雙極電凝法以及近幾年發展起來的低溫等離子系統等[9]。傳統剝離術操作簡單，但由于扁桃體周圍血供豐富，術中、術后均易導致出血，嚴重出血還危及患者生命；同時出血量過多易降低術野的清晰度，影響手術效果[10]。低溫等離子系統是作為微創手術治療方式，越來越廣泛地應用于扁桃體的切除中，其基本原理是通過射頻電磁波激發出等離子體，在刀頭和組織間形成等離子薄層，該處的帶電粒子獲得足夠的動能打斷軟組織分子鍵，從而對組織進行高效和精準的切割、止血和消融[11]。低溫等離子體的工作界面的溫度維持在40～70 ℃，其能減少對組織的熱損傷，對患者術后疼痛緩解快，且術中創傷范圍較小，術后并發癥較少，是一種較好的手術方式，但患者術區組織恢復較慢。另外，由于低溫等離子體手術較為昂貴，手術費用較高，這給經濟欠發達地區患者帶來一定的經濟壓力，不適宜在欠發達地區醫院推廣應用。而許多研究者發現，雙極電凝法切除扁桃體具有和低溫等離子體同等的治療效果，且雙極電凝法具有手術費用較低的優勢[12-13]。雙極電凝由于和單極電凝相同的間歇性正弦電流波，局部電凝溫度不會急劇升高；同時在手術切割組織時隨機進行凝血，可有效減少術中出血情況，手術視野清晰，手術對組織和血管損傷較小，有利于患者的術后恢復[14]。李廣華等[15]通過對收治的25 例扁桃體疾病患者行全麻下雙極電凝扁桃體切除術，觀察手術時間、術中出血量及術后恢復等情況，發現雙極電凝扁桃體切除術具有出血量少、術后并發癥少、術后恢復較快等優點。陳煥鈞等[16]通過回顧性分析在術中采取雙極電凝止血的36 例慢性扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患者的臨床資料，以此觀察患者術后創面情況及治療效果，發現扁桃體切除術中采取雙極電凝止血不僅可以徹底止血，還能有效避免術后原發性和繼發性出血。胡曉勛[17]也同樣發現，與傳統扁桃體剝離術治療相比，雙極電凝應用于兒童扁桃體切除術中效果較佳，可使手術時間縮短，手術視野清晰，減輕患者的術后疼痛，能夠明顯促進患者康復。

本研究將通過對63 例慢性扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患兒分別施行雙極電凝切除術和等離子切除術，探究兩組的臨床療效及治療經濟性，結果發現，兩組患兒均順利完成手術，且術后均無嚴重并發癥發生。觀察組手術時間長于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組出血量、白膜脫落時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組術前及術后的VDS、VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組并發癥發生率為3.57%，與對照組的2.86%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示雙極電凝切除術手術時間較等離子切除術有所增加，采用雙極電凝切除術的治療住院費用較等離子切除術明顯減少；從患者經濟利益角度考慮雙極電凝切除術適用于經濟欠發達地區推廣應用。

綜上所述，雙極電凝的術中出血量、術后疼痛程度、白膜脫落時間、住院時間及術后并發癥等指標與等離子切除術比較無明顯差異，但雙極電凝操作簡單易學，易上手掌握及有良好的經濟性，值得在經濟欠發達地區推廣。