喉返神經監測技術在分化型甲狀腺癌中央區淋巴結清掃術中的臨床應用價值*

唐杰東

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）屬甲狀腺癌最為主要的類型之一，其包括乳頭狀癌及濾泡狀癌兩類，雖然本病的惡性程度較低，且病情發展相對較為緩慢，但仍可導致氣管壓迫、吞咽困難及Honor 綜合征等多種并發癥的發生[1-2]。雖然甲狀腺全切術（total thyroidectomy，TT）聯合中央區淋巴結清掃術（central lymph node dissection，CND）為治療DTC 的首選治療方法，但術中喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷的風險同樣存在，可導致患者術后出現聲音嘶啞及呼吸困難，從而對患者術后的生活質量造成嚴重的影響[3-4]。術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）為臨床常用的術中神經功能評估方法，可有效降低多種手術術中神經損傷的發生率，臨床應用效果較為理想[5-6]。本研究將RLN-IONM 應用于DTC 接受TT 聯合CND 的治療中，以期可有效地改善臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月-2019 年12 月作為觀察時間，以此時間內就診于本院接受TT 聯合CND 治療的DTC 患者作為觀察對象。（1）納入標準：①病理性檢查符合DTC 的診斷標準[7]；②年齡≥18 歲；③接受TT 聯合CND 治療；④觀察組患者術中接受RLN-IONM；⑤具有完整的臨床資料。（2）排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并嚴重心腦血管疾病；③存在肝腎功能不全；④存在血液系統疾病、自身免疫系統疾病及先天性疾病。根據手術方式進行分組，選取單側接受TT 聯合CND 治療的113 例患者為對照組，選取RLN-IONM下TT 聯合CND 治療的88 例患者為觀察組。本研究已經獲得醫院倫理認證。

1.2 方法 （1）對照組：完成全麻后取平臥頸過伸位，于距胸骨切跡上方約2 cm 處行弧形切口，逐層切口及分離皮膚、皮下組織及頸闊肌，成功暴露甲狀腺，仔細尋找RLN 并觀察其走行，隨后完成甲狀腺組織切除及中央區淋巴結清掃。淋巴結清掃原則為整塊切除、自上而下。淋巴結清掃范圍前方為頸深筋膜淺層，后方為頸深筋膜深層，上方為舌骨水平，下方為胸腺上極，外側為頸總動脈內側緣，內側為氣管對側緣。術中操作均需避免接觸RLN，并注意暴露甲狀旁腺組織。（2）觀察組：手術方法及淋巴結清掃方法同對照組，但在成功暴露甲狀腺后，應用“十字交叉法”于甲狀腺下極距氣管食管溝旁1.0 cm 處，應用IONM 進行機電信號探查，確定信號最強處后暴露RLN，并確定無RLN 存在后行甲狀腺切除。而在進行CND 時，以旁路單極刺激探針對迷走神經進行持續檢測，確保迷走神經信號無變化后，進行清掃操作。術中操作同樣需避免接觸RLN，并注意暴露甲狀旁腺組織。

1.3 觀察指標及評價標準 統計對比兩組術中RLN暴露時間、中央區清掃時間、術中出血量。同時統計術前、術后2 周癌癥患者生命質量量表（FACTG-V4）評分，包括4 個維度，即情感狀況（24 分）、生理狀況（28 分）、功能狀況（28 分）及社會/家庭狀況（28 分），分數越高表示生活質量越差[8]。此外，所有患者術后均進行為期3 個月的隨訪，分別對比隨訪1、3 個月患者手術相關并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間對比采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男37 例，女76 例；年齡21～73 歲，平均（44.42±10.39）歲；均為乳頭狀癌；腫瘤部位：右側20 例，左側9 例，雙側84 例。觀察組男21 例，女67 例；年齡23～78 歲，平均（43.30±11.53）歲；均為乳頭狀癌；腫瘤部位：右側10 例，左側12 例，雙側66 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組術中RLN 暴露時間、中央區清掃時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.3 兩組術前、術后2 周FACT-G-V4 評分比較 兩組術前FACT-G-V4 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2 周，觀察組FACT-G-V4 評分中生理狀況、功能狀況評分均低于對照組（P＜0.05），而兩組社會/家庭狀況、情感狀況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組隨訪1、3 個月并發癥發生情況比較 觀察組隨訪1 個月各并發癥發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組隨訪3 個月各并發癥發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術前、術后2周FACT-G-V4評分比較[分，（）]

表2 兩組術前、術后2周FACT-G-V4評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

表3 兩組隨訪1、3個月并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

中央區為DTC 淋巴結轉移最為主要的區域，故在甲狀腺癌切除術中，常聯合CND 進行，以期達到更為理想的治療效果[9-10]。在甲狀腺癌切除術中，過度牽拉、不慎縫扎、鉗夾損傷及術后血腫等多種原因均可導致RLN 損傷，從而導致暫時性或永久性的RLN 損傷，對患者術后的恢復均造成嚴重的影響，故RLN 的分離及保護均為甲狀腺切除術中的重點及難點[11-12]。雖然目前術中分離暴露RLN 可在一定程度上降低RLN 損傷發生的風險，但在行RLN分離及暴露過程中，不僅手術耗時顯著增加，同時也可對甲狀腺周圍組織造成一定的損傷，影響手術治療的效果[13-14]。而為有效保護RLN，提高接受TT 聯合CND 治療的DTC 患者的治療效果，本研究將IONM 的應用于手術操作中。

本研究首先對接受不同手術方式的兩組間手術相關情況進行分析，結果顯示，觀察組術中RLN暴露時間、中央區清掃時間均短于對照組，術中出血量低于對照組。可見，應用RLN-IONM 可有效地縮短手術時間，其可能與RLN-IONM 可準確暴露RLN 及其走向，易于手術操作相關。另外，本研究對患者術后的生活質量進行觀察，結果顯示，觀察組術后2 周FACT-G-V4 評分中生理狀況及功能狀況評分均低于對照組（P＜0.05），而兩組社會/家庭狀況及情感狀況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。此外，觀察組隨訪1、3 個月RLN損傷、RLN 暫時性損傷、抽搐麻木及聲音嘶啞發生率均低于對照組（P＜0.05）。由此可見，在應用RLN-IONM 后，不僅患者的手術時間得到顯著的縮短，同時患者的預后也可得到顯著的改善。

IONM 為隨著電生理技術發展而形成的連續性神經監測技術，且隨著其技術的發展，且臨床應用范圍也隨著明顯更廣[15-17]。而近年來臨床觀察同樣也證實了，在甲狀腺外科手術治療中，IONM 不僅可快速、準確的確定RLN 位置、確定RLN 走向、鑒別變異神經結構，縮短RLN 暴露時間、避免術中誤傷RLN；同時也可提高Berry 韌帶等RLN 高風險區操作的安全性，提高甲狀腺切除及淋巴結清掃的徹底性。可在最大程度達到保護RLN 組織的同時，降低術中RLN 損傷發生率[18-20]。

雖然本研究結果證實了RLN-IONM 在DTC患者接受TT 聯合CND 治療中的應用價值，但因IONM 對于術者操作的要求較高，在行IONM 前需對術者進行規范化的培訓，以確保IONM 應用的準確性，已在一定程度上限制了其的臨床應用。同時本研究未對患者進行更長時間的隨訪，故無法對RLN-IONM 對患者長期預后的影響進行評價，尚需進一步觀察。