“三不放過”原則在設備事故管理中運用

朱建吉

金東紙業(江蘇)股份有限公司 江蘇鎮江 212000

1 概述

“三不放過”原則，是指在調查處理事故時，必須堅持不良事件原因未調查清楚不放過，責任人沒有得到教育不放過，預防不良事件再次發生的措施、制度未出臺不放過[1]。“三不放過”原則，主要運用于設備事故發生后系統性的分析，以全面查找事故的原因，總結經驗教訓。在我們的設備管理過程中，很多設備事故都曾經有過重復發生的情況，這就是我們沒有認真系統性的分析事故的原因，沒有及時采取有效改善措施，又或者是措施不力[1]。

2 設備事故分析作業程序

在企業的生產管理過程中，機器設備的日常管理是一個非常重要的環節，管理質量會直接影響到企業的經濟效益以及未來發展[2]。一旦生產線的某個環節發生了問題，那么整個生產環節就可能出現停滯，如果發生的設備事故長時間無法修復，將會給企業帶來很大的損失。所以在流水線生產企業，設備就是企業運行的根基和關鍵。要想實現設備穩定高效的運行，就要求我們認真對待每一個設備事故，要求我們全面分析，源頭消缺，系統改善。如果我們只從單一因素或個別環節去分析預防事故，去制訂改善措施，往往就會顧此失彼。只有嚴格按照“三不放過”原則落實，采取科學作業程序，從人員、物體、管理等方面，去分析和識別各種存在的影響因素，制訂切實可行的預防和改善措施，做到對癥下藥，避免頭痛醫頭、腳痛醫腳的情況，才能使設備安全運行有保障，可管，可控[2]。

3 設備事故具體分析

以造紙企業設備事故為例說明，造紙企業屬于大型連續流水生產線，其抄造的紙卷需要通過輸送帶和升降機源源不斷地運送到卷筒包裝機進行包裝成品，其每天需要不停歇運送4噸左右紙卷近3000個，如果升降機發生長時間設備事故將必然影響紙機的正常計劃抄造。2020年5月3日10點左右生產操作人員在七號升降機作業時，發現升降機上升下降時有異常聲響，但考慮到生產班別間的產量考核競賽，沒有第一時間報修，主觀認為可以帶病勉強運行，但升降機在運行到當天下午13點左右，升降機異響加劇，頻繁報錯，且有一個紙卷在升降機上，無法正常升降，操作人員才被迫報修設備部門，設備部門維護人員接收到生產操作人員報修后，第一時間來到設備現場，發現升降機上停留一個重達4噸左右紙卷，根據日常經驗，需要將紙卷釋放到地面上，才能排查處理故障。于是通知生產操作人員手動將紙卷放到地面，但在操作人員開始手動作業過程中，紙卷瞬間突然墜落，在離地面1米位置才勉強停住，但由于紙卷急速下墜，導致升降機配重塊軌道嚴重變形，升降機鏈條鏈輪螺栓突然過載斷裂，鏈輪掉落的異常事故。緊急組織制訂搶修方案，歷經122小時，才恢復正常升降輸送作業

3.1 堅持事故原因分析不清不放過

基于科學作業分析程序，從人員、設備、管理三個方面予以展開，其中人是生產活動的主體，同時又是激發事故發生的主要因素，因此，我們在分析設備事故原因時，首先從人員的要素開始分析。這起設備事故主要原因是操作人員意識差，重視度不足，在發現如此重要設備隱患時，只考慮班組的競賽，忽視設備安全穩定運行的重要性，使得設備一直帶病運作，導致設備事故的發生。另外維護人員到達現場后，沒有嚴格全面檢查和排查設備損壞情況，而是直接根據經驗主義，在沒有深入調查研究的情況下，就武斷的決策，盲目通知生產操作人員手動作業，也是誘發此次事故發生的原因之一。其次從物體的要素進行分析。這里所說的物體指的是生產過程中起吊設備升降機。升降機異響，帶病運轉是上面誘發這起事故的主要原因，說明了物體的不安全因素，是隨生產過程中存在而存在，隨生產方式的變化而變化。其在使用過程中設備零部件逐漸產生磨損、斷裂等，失去本身應有功能，降低了設備的安全可靠性。這些隱患的連鎖反應都可能促成事故的發生。在本次事故中，事后排查發現升降機馬達剎車片固定螺絲損壞，導致剎車片在制動過程中發生打滑現象，這也解釋了為什么升降機在上升下降過程中會產生異響，但維護人員沒有認真排查異響的源頭，沒有細心探究現象的發生，沒有認真論證問題的原因，在沒有充分了解掌握問題根源，深入剖析問題的起源，認真準備整改預案的情況下，冒險作業是造成此次事故的發生的原因。再從管理上進一步分析。事故的發生，從表面上看都是由于人員、物體等不安全條件性，但若深入分析，事故發生的根源是管理上的疏忽，它包括設備維保管理上的缺陷，對操作工人安全操作設備技能培訓不夠，規章制度不健全等等。這起事故首先檢討在設備維保管理上，如此重要的設備，一定是要求定人定崗定期有針對性的檢查重要設備零部件的疲勞和磨損等狀況，維保人員保養時沒有責任心，沒有認真仔細落實保養，沒有從根源消缺，預防故障的發生。另外，生產操作人員安全生產重視不夠，為搶任務，爭排名，放任設備帶病作業，招致設備事故發生，也可以看到生產設備操作規程培訓不到位，管理考核辦法不齊整，人員重績效，輕安全[3]。

3.2 事故責任者和群眾沒有受到教育不放過

事故相關責任人是指直接導致事故發生相關人員，首先是生產設備操作人員和設備維保人員，根據上述分析正是由于相關人員作業的一個個疏忽，一個個巧合，導致事故的發生，同時應該追本溯源，追究設備管理者和生產管理者的管理責任，根源是相關管理和考核辦法不完善，較片面。上述相關人員均應該作為事故的責任者接受教育，列入績效考核。同時舉一反三，全面整改，并重新組織全員學習形成記錄。從根源上樹立全員設備管理理論，重視安全生產。

3.3 沒有采取切實可行的防范措施不放過

完善重要設備預防保養管理制度，嚴格落實定人定崗定期有序巡檢，同時規范巡檢和保養內容，并建立設備巡檢追蹤機制，在設備故障出現前，發現設備的隱患和劣化，從源頭上杜絕故障的發生，落實維保人員設備零故障理念。根據海因里希理論，如果能夠及時發現并消除隱藏在事故背后的事故征兆（不安全狀態、未遂事件），那么就能夠避免事故的發生[3]。因此重視設備保養，及時消除各種隱患，就顯得至關重要。生產操作人員要重視設備安全可靠運行，一旦發現設備隱患和缺陷時，要有安全意識，及時報修，及時處理，避免事故的發生。同時將設備安全運行納入生產作業規范和班組考核中，建立設備全員管理理論，設備安全不僅僅是維保人員的事情，是我們每個人的責任。

4 結論

（1）設備事故的發生，要嚴格按照“三不放過”原則，認真基于人員、物體和管理方面分析和探討事故的根源，堅持事故原因分析不清不放過。只有這樣，才能懲前毖后，治病救人；才能把事故變成教訓。（2）以事故為契機，舉一反三，排查設備維保中的疏忽和漏洞，落實設備預防性保養，建立全員設備零故障理念，督促防范和改善措施的持續實施，杜絕同類故障的再次發生。