城鎮職工基本醫療保險個人賬戶創新使用探究

連德安

（福州市醫療保障基金中心永泰管理部，福建 永泰 350700）

一、引言

隨著我國生活質量的不斷提高，國家對公民醫療保險制度的確立更加重視。我國城鎮職工所使用的基本醫療保險制度依舊使用傳統的統賬結合模式來進行醫療費用的支付。當城鎮職工遇到大病時，則需要通過醫療保險的支付制度來進行支付，若產生一些小病則可以利用個人賬戶來進行負擔。大病與小病之間的支付和責任承擔方式非常明確，這樣的結合方式非常有利于醫療費用的增長與控制，并且同時能夠對參保人員起到非常重要的幫助作用。與此同時，在實際應用的過程中，依舊會因為費用問題而產生一些不必要的矛盾。因為賬戶的個人屬性而對職工的醫療費用所產生約束，在導致相關保險基金沉淀和不流通的同時，為職工的就醫資金流動帶來了壓力。所以有關部門必須及時對個人賬戶進行管理和改革，保證每個賬戶都能夠進行準確的定位，在城鎮醫療保險制度改革的同時促進城鎮職工醫療基本保險制度的創新改革，幫助我國醫療保險制度逐漸完善。

二、基本醫療保險于城鎮職工個人賬戶的發展背景

所謂的城鎮職工所擁有的基本醫療。保險的個人賬戶制度是屬于現代醫療保障過程中非常關鍵的一種統籌手段，是利用現代化社會體制來強制繳費的一種保險形式。相應的繳費制度可以按照醫療保險的費率來參與城鎮職工與單位對比率的比例來進行分擔，并且將相關的資金納入到個人賬戶中。我國所應用的城鎮職工保險個人賬戶根本目的就是利用這樣的儲蓄形式來防范一些未知的疾病風險產生。

三、基本醫療保險在城鎮職工個人賬戶中產生的問題

（一）個人賬戶結余較大

目前我國相關的職工基本醫療保險所產生的問題以收支不平衡為主，尤其是個人賬戶的使用資金，其對應的使用范圍一般為小病的門診支出，所以就非常容易導致資金沉淀，這就使的相關職工在使用醫療統籌資金時候的使用率非常高，并且在個人賬戶當中所產生的沉淀情況就會極大地增加統籌的狀況。

（二）功能缺失作用

因為我國現在醫療保險的制度不斷深化改革，與此同時資金支付范圍也開始逐漸擴大個人賬戶中的某些功能產生了極大的缺失，更甚者將醫療賬戶中的資金在醫藥商店中購買一些生活用品，甚至只有很少的藥品上才使用了部分資金，還有一些職工會使用漏洞而進行套現，所以導致利益鏈不正當產生。

（三）個人信息管理水平有限

現在城鎮職工參保人員當中數量較大，但是在此基礎上并沒有完善的保險系統。這就使得這樣的環境下整體工作效率降低，沒有進一步完善的醫療保險系統來升級和創新醫療資金的支付和劃分，就使得支付的各個環節以及對應醫療工作效率大大下降。

四、職工保險個人基金創新使用

（一）使用醫療個人賬戶購買保險

城鎮職工在參與現代化醫療保險的過程中，使用個人基金賬戶來購買具有商業性的健康醫療保險，從而產生間接性的互助共濟現象。對于這樣的基本醫療保險，最初構想是希望能夠利用一些統籌資金而產生互助，使一些傷殘的保險職工能夠更加便捷的利用低消費的方式來進行醫療支出。為了更好地匹配應有的統籌資金，相關政府應該具體分析參保職工的個人情況，包括參保職工的個人健康水平以及經濟狀況，包括年齡等一些必要信息都需要進行準確的統計。在此基礎上融合一些積極的商業保險，利用不同區域的統籌人先來進行有目的性的商業保險設計，之后通過職工自己擁有的個人保險支付賬戶來進行支付，以此針對不同的年齡人群進行參保需求的對應滿足，同時補充一些適當的醫療保險責任保障個人賬戶資金沉淀的問題得以解決，對相關的參保職工進行擴充。

（二）利用基層首診的形式促進參保職工與社區醫生簽約

對于我國國家現代醫療整改服務來說，推進家庭與家庭醫生簽約是重點也是難點。所以利用家庭醫生實現首診以及高效的分級醫療體系建設能夠高效帶動我國國家醫療保險體制的進一步改革。在此基礎上，必須對家庭服務醫生進行全面推進，與此同時制定一定的相關基金作為保障，可以考慮與當地衛健局以及當地相關人社部門為基礎進行統籌，保障個人賬戶的比例穩定，同時向社區醫療機構進行支付時，提供一些完善的支付保障服務，對職工的家庭就醫情況以及健康狀況進行遠程監控以及評估，從而使得醫療資源得到高效的利用，并且進一步推進我國醫療保障分級診療系統的建立。

（三）應用個人醫療賬戶購買家庭健康管理服務

職工可以利用個人醫療賬戶來購買家庭管理服務，在使服務范圍得到擴展的同時，為家人的健康提供一份保障。職工的基本醫療保險籌資的重點對象一般是職工的單位，所以職工在有能力進行正常勞動的情況下，我國的醫保個人賬戶需求就會減弱，與此同時在職員工如果有贍養下一代或贍養父母的責任，并且還需要為其支付醫療費用的同時，相應的醫療保險就會融合城鎮居民醫保，在全面可調控的原則下引入第三方管理模式。利用高效的職工管理模式來輔助家庭保險管理，在進行健康綜合管理服務的模式下，進行個人賬戶的基金預存購買。不僅能夠為自己提供一份健康保障，還能為自己的家庭提供更全面的健康管理，為一些未知的疾病而提供保障，并且降低對醫療資金的使用支出。

（四）構建個人賬戶統籌基金調動形式

在我國當前特有的醫療管理保障體系中，個人賬戶基金的額度劃分給個人賬戶中，用自己的繳費工資以及相關的年齡來確定參保的金額。員工的個人繳費狀況與員工的年齡以及其對應的工資以及健康狀況有著直接的聯系，所以在產生一些小病或大病的就醫時，就可以利用醫療保險來減少醫療費用輸出。職工可以將資金轉入到個人賬戶中，另外一個是在生病并不需要住院時進行了門診治療，就會產生統籌金額以外的住院費用，導致資金壓力的產生，所以個人賬戶的統籌構建可以進行動態調整，以便幫助相關職工承擔更多的醫療經濟輸出。針對不同年齡參保職工可以制定不同的方案，依據其支付的額度以及其他支付金額標準對相關員工增加繳費比例，與此同時，劃轉到個人賬戶中的比例就會逐漸降低。與此相反的情況下，若沒有超過規定的專次數以及相關統籌支付基金標準，或者沒有產生任何費用行為的員工的繳費比例就會降低，轉化到個人職工賬戶中的比例就會逐漸上升，這樣的動態調控機制可以使職工的積極性增強，同時對健康管理的意識提高并且使住院率降低。

五、結語

綜上所述，我國現代城鎮職工的相關醫療保障制度中的個人賬戶制度依舊處于發展階段，所以還存在著非常多的局限性問題，這些問題都需要有關部門逐漸重視起來并高效解決。因為現代職工的城鎮醫療基本保險基金中個人賬戶缺失功能以及個人基金結余較大或者相關資金保險個人信息管理水平等問題的出現，都使得在日常的保險基金流通過程產生了非常大的阻礙，針對以上問題進行方向性的制度管理，保證個人賬戶的高效私密性以及安全性，從而保障基本醫療保險水平的逐步提升，實現進一步現代化創新發展。