從新型冠狀病毒肺炎現(xiàn)有期刊文獻看外感熱病的學術(shù)爭鳴

邱模炎，鄒 浩，李奇陽，王怡菲，熊莉莉，王紹華，欒 潔，劉 鵬，閆二萍，孫平平，劉淑娟，黃蘇萍

（1. 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102；2. 北京中醫(yī)藥大學，北京100029；3. 北京市化工職業(yè)病防治院，北京100093；4. 北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100103；5. 福建中醫(yī)藥大學，福建 福州350122）

中醫(yī)學術(shù)史上有關(guān)外感熱病的學術(shù)爭鳴素來有之。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》熱論篇中“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，《難經(jīng)·八十一難》“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。 從目前已發(fā)表的有關(guān)新型冠狀病毒感染的肺炎（簡稱新冠肺炎）（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）的期刊文獻來看，有關(guān)學術(shù)爭鳴依然存在，現(xiàn)歸納整理如下。

1 傷寒與溫病之爭（寒疫與瘟疫之爭）

國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱方案）（試行第三版）指出COVID-19的病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”，初期證候為“濕邪郁肺”；而在《方案》（試行第四版）則將初期證候定為“寒濕郁肺”，該病寒、溫之爭凸顯。

有學者提出從寒疫論治新冠肺炎［1］，根據(jù)武漢2019 年下半年的氣候特點及新冠肺炎的臨床癥狀表現(xiàn)，認為屬于“寒疫”范疇，病因是伏燥在先，寒邪或濕寒在后，而氣候失時，燥熱濕寒的時空環(huán)境中產(chǎn)生疫毒邪氣，與伏燥和寒邪或濕寒邪氣夾雜，主要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機閉阻、升降失常，元氣虧虛；病機特點為毒、燥、濕、寒、虛、瘀。有學者認為湖北武漢等地區(qū)的新冠肺炎大部分患者以身熱不揚、咳嗽、乏力、納差、舌苔厚膩為主要癥狀，根據(jù)采集的四診信息，審證求因，研判核心病機，其病性為濕毒，為“濕毒疫”，病位在肺脾，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”［2］，但要與時行感冒、風溫、冬溫等病證相鑒別。 有學者研究了50 例上海地區(qū)新冠肺炎患者一般情況及中醫(yī)證候分布特點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者伴有發(fā)熱、咳嗽、乏力、納差、口干、腹瀉、自汗等癥狀；舌象以淡紅舌或紅舌為主，多見膩苔、白苔；證型以濕毒郁肺證為主（82%），少數(shù)為熱毒閉肺證（18%），故認為新冠肺炎以濕毒郁肺型為主，符合中醫(yī)濕疫的特點［3］。 有學者根據(jù)武漢的氣候特點與區(qū)域特點，以及全國其他地區(qū)輸入性感染地區(qū)的疫情，均表現(xiàn)出較為明顯的地域特點，結(jié)合文獻報道，認為本病疫區(qū)的病因是以“濕”為基本屬性的疫疬之氣，發(fā)病季節(jié)具有“濕濁”或“寒濕”的證候特點，病邪性質(zhì)應(yīng)具有“濕熱”或“寒濕”特性［4］，因此，本病可歸屬于瘟疫的“濕熱疫”或“寒濕疫”，可統(tǒng)一命名為“濕濁疫毒”即寒、溫并存。 有學者對目前各地中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染的肺炎的治療方案進行綜合分析，其中24 個地區(qū)發(fā)布了各自的中醫(yī)藥干預(yù)方案，3 個為單純預(yù)防性方案、15 個為防治性方案， 在各地區(qū)方案中存在證型表述不一致，我們經(jīng)同類證候合并后，發(fā)現(xiàn)其頻次由多到少依次為疫毒閉肺／襲肺／壅肺、氣陰兩虛／兩傷、熱毒閉肺／熾盛／襲肺／蘊肺／壅肺、濕邪犯肺／郁肺／困脾、邪熱壅肺／閉肺／郁肺、肺脾氣虛／肺脾兩虛、邪毒閉肺／蒙竅、內(nèi)閉外脫、寒濕郁肺／束表，其頻次分別為10、10、9、9、8、7、7、6、5、5，以及加入醫(yī)學觀察期頻次為5，為前10 位的證候類型。 在病機特點描述中除“濕熱毒瘀”外，還有其他病機特點，以“濕熱毒瘀”最多［5］，根據(jù)證候分型與治法治則分析，病因上以毒邪為最多，共21 個方案，其次為濕邪、濕熱之邪。 有學者分析中西醫(yī)結(jié)合治療重癥新型冠狀病毒性肺炎臨床病例1 例，認為新冠肺炎屬于“瘟疫”范疇，其病機大致為：濕、熱、毒、虛［6］。 武漢氣候潮濕，濕邪內(nèi)侵、郁阻氣機、郁久化熱，濕熱蘊于中焦、熱被濕困，難以外透，故濕熱交蒸乃作熱，使得發(fā)熱為本病主要特征；疫毒邪氣作為致病因子，起病急驟，傳變迅速；感受濕熱毒邪，其內(nèi)必先有正虛，且因邪毒肆虐，必傷正氣。 故病機為邪實正虛，病機特點為濕熱毒邪，郁遏體內(nèi)，治當祛邪扶正、清透化利，故選用蒿芩清膽湯化裁。針對有乏力、氣短等氣虛癥狀的患者加用玉屏風散。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，患者臨床癥狀及影像學檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效確切。 有學者認為本病屬于中醫(yī)學“瘟疫”范疇，感受疫毒之邪是其主要的致病因素，入里化熱為重要的病機轉(zhuǎn)歸［7］，通過對42 例新冠肺炎確診病例進行了回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)中藥連花清瘟顆粒能明顯改善新冠肺炎患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促癥狀，發(fā)熱的持續(xù)時間較對照組縮短1.5 d，為治療該疾病提供了初步的臨床研究證據(jù)。 亦有學者參照國家衛(wèi)生管理部門及各地區(qū)發(fā)布的中醫(yī)藥防治方案，基本達成共識［8］，認為此次疫病主要病機特點為“濕、熱、毒、瘀、虛”，將新型肺炎按照病程進展分為寒濕郁肺、 疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、肺脾氣虛4 個證型，治則以辟穢化濁，祛邪為主，治法采用分消濕熱、宣暢氣機為主。而筆者認為從總體看，該病病機為“濕、寒、熱、毒、瘀、虛”，病位初期在上焦膜原，并耗傷正氣，進而導致脾肺氣虛或氣陰兩虛，重者濕邪化熱，毒邪閉肺，氣營兩燔，內(nèi)閉外脫。 但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，“寒”在各地區(qū)方案中體現(xiàn)并不明顯，此次疫病以“濕、熱、毒、瘀、虛”為主要特點，后期以氣陰兩虛為主。

綜上所述，目前主要有3 個學術(shù)觀點，即寒疫論、溫疫（濕熱、濕毒）論以及寒、溫（濕）并存論。 可見，目前寒溫之爭仍未有定論，但大多數(shù)傾向于疫病中的溫疫，且濕邪致病基本統(tǒng)一。

2 溫與瘟之爭（即時病與疫病之爭）

一般認為廣義的溫病包括瘟疫（溫疫）在內(nèi)，但爭議在于疫病與時病（時行溫病）的區(qū)別，從現(xiàn)有期刊論文觀點看，似乎并不明晰。 王金榜等［4］認為該病符合中醫(yī)“濕溫類疫病”的特點，即將時病濕溫與疫病并提。 目前，我國各地區(qū)形成的共識／方案及大多數(shù)學者都傾向于認為歸屬疫病范疇，病邪為疫癘之氣，只是在證型表述時各有不同，如“溫邪”“濕熱”“溫毒”“熱毒”“濕毒”“風熱夾濕”等。 在早期的地方方案以及文獻中有將其診斷為風溫、 冬溫、濕溫［7］；而新版的各地方案中已經(jīng)少見。 亦有少部分將之與時病之溫熱、濕溫、風熱等相混淆。

3 濕與溫（狹義）的爭議與五運六氣學說的應(yīng)用

大多中醫(yī)學者認為，此次新冠肺炎無論是寒疫論還是溫疫論，均認為存在“濕邪”致病。但是，在證候描述中仍存在“濕熱”“溫毒”“熱毒”等表述，可見“濕熱”與“溫熱”概念相混淆的現(xiàn)象仍存在。 當然，是否存在因濕邪從陽化熱，甚至化燥轉(zhuǎn)為溫熱、熱毒，還有待于臨床進一步證實，但“溫毒”易與時病之“溫毒”相混，不宜提倡為妥。 李曉鳳等［9］運用“五運六氣”學說來認識、推演和預(yù)測分析新冠肺炎疫情，其基于五運六氣理論，尤其是三年化疫理論，認為此次新冠肺炎當屬“木疫”范疇。 《三因極一病證方論》：“治風疫，脈浮數(shù)而不弱，頭項痛，腰脊痛，發(fā)熱惡風，其證皆如太陽傷風，但脈陰不弱，相傳染為異耳。”這里的風疫即為木疫。新冠肺炎發(fā)于己亥年終之氣，在目前庚子年初之氣仍在進一步發(fā)展。 己亥年為土運不及之年，厥陰風木司天，少陽相火在泉，氣候整體風熱偏盛。 因少陽相火火熱最盛，故少陽相火在泉四年（乙亥、丁亥、己亥、癸亥）的終之氣是六十甲子年中最溫暖者。 因厥陰風木司天逢中運土運不及，木克土，乃天刑之年，故己巳、己亥年也因此成為六十甲子年中木強土弱最明顯的年份。 總而言之，己亥年終之氣是六十甲子年中風熱最盛的年份。 異常的氣候為新型冠狀病毒的生存與蔓延提供了有利的自然條件。 另一方面，己亥年人體之氣與自然界風熱之氣相通應(yīng)，體內(nèi)風熱偏盛、土氣不足，表現(xiàn)在臟腑功能即為肝木偏盛、脾土不足。 人體受自然界異常氣候的影響，體內(nèi)蘊伏積熱濕氣，受外疫毒引動，導致了本次瘟疫的出現(xiàn)。 其認為核心病機為風熱疫毒外襲內(nèi)侵，肝強脾弱氣機失利；并基于五運六氣理論，預(yù)測至庚子年二之氣少陰君火，氣候轉(zhuǎn)熱，病毒失去最佳生存環(huán)境，是疫情發(fā)展的一個轉(zhuǎn)折點，如防控得當，可在此時遏制疫情擴展。

4 總 結(jié)

雖然運用中醫(yī)傳統(tǒng)衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證分階段辨證論治新冠肺炎已逐步被中醫(yī)分期辨證治療所代替，但筆者認為還是應(yīng)該突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極參與新冠肺炎疫情的防控工作，及時掌握第一手臨床資料，在保障人民群眾生命健康的同時將為“寒與溫之爭”“溫與瘟之爭”“濕與溫之爭”“膜原學說”和“運氣學說”的科學性提供重要依據(jù)，也將促進外感熱病（傷寒、溫病、疫病、感冒等）中醫(yī)術(shù)語規(guī)范化研究。