加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管問題研究

楊銳鋒 彭梅 常亮

（秦皇島市醫(yī)療保險基金管理中心，河北 秦皇島 066000）

經(jīng)過二十年的發(fā)展，我國醫(yī)療保障制度不斷完善，成為一項有效保障人民群眾就醫(yī)看病的好政策。但是在醫(yī)療保障基金監(jiān)管過程中還存在諸多的問題，過度醫(yī)療、欺詐騙保事件時有發(fā)生，影響惡劣，威脅基金安全。分析醫(yī)療保障基金運行過程中的風(fēng)險，有針對地制定監(jiān)管措施，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運行是保證我國醫(yī)療保障制度順利實施的基礎(chǔ)和重要保障。

一、影響醫(yī)保基金監(jiān)管的因素

對醫(yī)保基金監(jiān)管問題的研究是隨著醫(yī)療保障制度建立開始的，是其重要的組成部分。當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管問題研究主要是在醫(yī)療保障制度設(shè)計、醫(yī)保基金支付方式、統(tǒng)籌層級等方面對基金監(jiān)管的影響。

（一）醫(yī)療保障制度缺乏系統(tǒng)性的影響

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險間產(chǎn)生重復(fù)參保情況。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行按月繳費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年繳費。繳費周期的差異，對參保人參保身份轉(zhuǎn)變時，選擇參保險種造成困難，居民轉(zhuǎn)到職工參保可以實現(xiàn)，但由職工轉(zhuǎn)到居民參保可能需要等到下年的繳費期，致使醫(yī)保待遇中斷。二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險間缺乏有效的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由于參保人群，保險費來源、參保繳費管理的不同，形成了兩個制度模式，在兩個險種之間轉(zhuǎn)移，只能采取停保原來險種，參加新的險種模式，且兩個險種的繳費年限、個人賬戶資金均不能相互轉(zhuǎn)移，形成管理漏洞。

（二）醫(yī)療保險支付方式的影響

隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展，在全國形成了包括按項目付費制、定額結(jié)算制、按病種付費制和按分值結(jié)算制等醫(yī)療保險付費方式，但是各種方式均有優(yōu)劣，不能完全滿足當(dāng)前醫(yī)療保障制度需要，而且結(jié)算方式不合理以至于誘發(fā)診療違規(guī)。項目付費方式有對于上漲較為快速的醫(yī)療費用較難控制，造成過度醫(yī)療；定額結(jié)算對病源少、住院收費較低的小醫(yī)院而言，其缺點會導(dǎo)致醫(yī)院人為增加住院人次，更有醫(yī)院為達(dá)到協(xié)議比例定額數(shù)，虛開住院費以達(dá)到按定額全額報銷之目的。病種付費方式今對于病種實際覆蓋面還較為有限，難以準(zhǔn)確將各個病種包含在內(nèi)。而且依據(jù)不同病種進(jìn)行費用控制還不夠健全，缺乏相應(yīng)的調(diào)價機(jī)制。按病種分值付費由于僅考慮主要診斷，會導(dǎo)致醫(yī)院將分值較高的診斷放在主要診斷、甚至出現(xiàn)為了得到更高的分值，將診斷升級。

（三）醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低的影響

現(xiàn)階段我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本上是市、縣級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險絕大多數(shù)是縣級統(tǒng)籌。一是跨統(tǒng)籌區(qū)域享受醫(yī)保待遇存在障礙。開通異地住院就醫(yī)費用直接結(jié)算后，狀況有所緩解，但是還會造成異地稽核的困難，如我省開通的異地就醫(yī)和京津冀直接定點政策將帶來異地結(jié)算醫(yī)療費用的大幅增長，對基金監(jiān)管形成壓力，且異地稽核成本高效率低。二是統(tǒng)籌層次低，經(jīng)辦管理的單位多，受到人員、技術(shù)、能力等非制度因素的影響大，基金運行本身蘊含很大風(fēng)險，而且這種狀況持續(xù)的時間越久，風(fēng)險越大，越不利于統(tǒng)籌級別的提升，不利于規(guī)范管理，降低基金運行風(fēng)險。

二、基金監(jiān)管中的問題分析

醫(yī)保基金規(guī)模在快速發(fā)展的同時也暴露出了一些監(jiān)管問題，通過加強(qiáng)對醫(yī)保基金的有效監(jiān)督管理，為醫(yī)保基金安全提供充分的保障，才能實現(xiàn)確保整個醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。

（一）制度建設(shè)不完善，缺乏法律依據(jù)

醫(yī)療保障基金監(jiān)管需要完善的立法作保障和依據(jù)。目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》。在國家層面還沒有獨立、完整、可操作性強(qiáng)的醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)體系。秦皇島市在2019年打擊以開展打擊欺詐騙保專項檢查過程中，對8家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違法犯罪移送公安機(jī)關(guān)。但在移交過程中遇到很多法制方面的困難，醫(yī)療保障部門依據(jù)監(jiān)管規(guī)則和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議認(rèn)定的違法違規(guī)行為、做出的處罰，以及調(diào)取的證據(jù)有很多與公檢法機(jī)關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，造成工作困難。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管體系不完善，監(jiān)管措施滯后

醫(yī)療保障基金監(jiān)管是一項系統(tǒng)性工作，涉及到醫(yī)療保障業(yè)務(wù)全過程，醫(yī)保監(jiān)管力度薄弱，與基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，參保單位、定點醫(yī)院、定點藥店逐年增多形成反差的是，醫(yī)療保險經(jīng)辦和監(jiān)督機(jī)構(gòu)人手不夠、專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，嚴(yán)重制約著有效的深層次的醫(yī)保監(jiān)管。現(xiàn)行的監(jiān)管措施，對于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為相關(guān)懲罰較輕，難以對違規(guī)行為起到震懾作用。

（三）兩定機(jī)構(gòu)管理水平良莠不齊，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)偏低

欺詐騙保行為較為高發(fā)，騙取、套取醫(yī)保基金的違規(guī)情況時有發(fā)生，部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人，通過各種手段來騙取、套取醫(yī)保基金。例如采取掛床住院、分解住院套取醫(yī)保基金；采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取醫(yī)保基金；利用個人賬戶資金支付基本醫(yī)療保險范圍外的費用或直接轉(zhuǎn)到會員卡上消費達(dá)到套取個人賬戶資金等行為。

三、解決監(jiān)管問題的建議

結(jié)合上述醫(yī)保基金監(jiān)管存在問題的認(rèn)識和分析，根據(jù)我市醫(yī)療保障基金運行狀況和近期騙保規(guī)案例分析，認(rèn)為應(yīng)該在以下幾方面加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金監(jiān)管的建議，防范基金風(fēng)險的發(fā)生：

（一）完善法制建設(shè)

國家醫(yī)療保障局成立后，發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，這是醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法治建設(shè)的重大舉措，旨在提高國家對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管力度，解決基金監(jiān)管中的諸多問題。我省5月29日正式發(fā)布了《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》將醫(yī)保基金監(jiān)管的主體、對象、內(nèi)容、方式、程序、處罰、約束等基本問題，以法律法規(guī)的形式確定下來。積極推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管立法進(jìn)程，為醫(yī)保基金監(jiān)管活動提供法制保障，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管部門執(zhí)法的權(quán)威性和規(guī)范性。

（二）加強(qiáng)信息披露和信息公開

引入社會化監(jiān)督評價機(jī)制，將醫(yī)保誠信納入社會誠信體系，使監(jiān)管制度發(fā)揮更大的作用。政府部門根據(jù)本地實際情況推動信用體系建設(shè)，醫(yī)保部門要積極培育誠信醫(yī)保理念，加強(qiáng)醫(yī)保信用服務(wù)體系建設(shè)，加大對違法失信行為的懲戒和打擊力度。秦皇島醫(yī)保局加強(qiáng)與市社信辦溝通聯(lián)系，將醫(yī)保領(lǐng)域嚴(yán)重違法違規(guī)行為主體列入全市失信懲戒“黑名單”，實行聯(lián)合懲戒實現(xiàn)“一處失信，處處受限”。今年，已經(jīng)將兩家涉嫌騙保的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人信息報送社信部門，由社信部門列入“黑名單”。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善智能監(jiān)控體系

信息化是解決醫(yī)療保障服務(wù)的最有效手段，同時運用大數(shù)據(jù)技術(shù)實行網(wǎng)上實時審查，保障醫(yī)保基金安全運行。2018年5月秦皇島市啟動了“秦皇島市智慧醫(yī)保管理平臺”項目，該項目包括智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、智慧醫(yī)保APP等子系統(tǒng)。2019年7月1日“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)正式上線運行，實現(xiàn)了對全市二級以上公立醫(yī)院和全部民營醫(yī)院行為、醫(yī)療費用的全天候?qū)崟r監(jiān)控，做到及時發(fā)現(xiàn)疑點，及時查處疑點，為醫(yī)保基金的安全筑起一道牢固的防火墻。系統(tǒng)上線運行以來共確認(rèn)疑點9492條，涉及違規(guī)資金1313萬元。

（四）強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管，實行一案多查

醫(yī)療保障行政部門要聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，實現(xiàn)各成員單位間信息共享，不定期通報基金支付預(yù)警情況、違法違規(guī)情況，實行聯(lián)合懲戒。按照一案三查的原則，將所有欺詐騙保案件線索移交紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門，既追究定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)事人的責(zé)任，又嚴(yán)肅追究公職人員內(nèi)外勾結(jié)、監(jiān)守自盜、失職瀆職和監(jiān)管不力的責(zé)任，依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。

醫(yī)療保險基金在運行中面臨著各種各樣的風(fēng)險，監(jiān)管不足很容易發(fā)生基金損失、造成惡劣影響。為了克服諸多因素引致的風(fēng)險和損失，必須對醫(yī)療保險基金運行的全過程加強(qiáng)監(jiān)管，通過信息化、智能化、規(guī)范化的監(jiān)管措施，減少負(fù)面影響；通過完善制度設(shè)計，控制違規(guī)行為的發(fā)生，從而保證醫(yī)療保障基金安全、高效地運行。