短療程甲潑尼龍聯合血小板生成素治療慢性原發免疫性血小板減少癥的臨床研究

郭 曉，李文靜，郭宏謀，趙田華，王志偉，孫 宇

原發免疫性血小板減少癥(ITP)也稱為特發性血小板減少性紫癜,是一種獲得性自身免疫性疾病。ITP的臨床表現可從無癥狀到輕微淤血、黏膜出血、臟器出血，最嚴重的是顱內出血,常導致患者死亡[1]；ITP易復發，纏綿難治，嚴重影響了患者的生活質量。本研究采用短療程甲潑尼龍聯合重組人血小板生成素(rhTPO)治療慢性ITP，并對其療效及相關實驗室指標進行分析，旨在為臨床治療慢性ITP提供更寬廣的思路?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年2月我院收治的慢性ITP患者63例為研究對象。①納入標準：符合“2016年版成人ITP診治中國專家共識”[2]，臨床表現為皮膚黏膜和(或)內臟、顱內出血；血小板計數<20×109/L；骨髓象及血小板抗體檢測符合ITP；肝、腎功能無明顯異常；既往僅有糖皮質激素治療史?；颊呔鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。②排除標準：合并嚴重心、腦血管疾病、血栓性疾病、糖尿病者；對本研究藥物過敏者；妊娠期和哺乳期女；臨床資料不完整者。按治療方法分為觀察組33例和對照組30例。2組性別、年齡、體重、出血方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組慢性ITP患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組給予短療程甲潑尼龍聯合rhTPO治療：rhTPO注射液(沈陽三生制藥責任有限公司，國藥準字：S20050048)15 000 U 皮下注射，1/d,連用14 d；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(法瑪西亞普強公司比利時分廠，國藥準字：H20080284)800 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1/d，連用4 d。當患者血小板數值提升至100×109/L以上時停用rhTPO注射液。

1.2.2對照組給予足療程甲潑尼龍：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.8 mg/(kg·d)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，當患者病情穩定后盡快逐漸減至最小維持量(<12 mg/d)。

1.2.3對癥支持治療：2組均于血小板計數≤10×109/L和(或)出血傾向加重時，給予止血及輸注機采血小板支持治療。

1.3觀察指標及方法

1.3.1臨床療效判斷：參照“2016年版成人ITP診治中國專家共識”[2]分為：①完全反應:治療后血小板計數≥100×109/L，臨床無出血癥狀體征；②有效:治療后血小板計數≥30×109/L，并且至少比基礎血小板計數增加2倍，臨床無出血；③無效:治療后血小板計數<30×109/L或者血小板計數增加不到基礎值的2倍或者有出血；④復發：治療有效后，血小板計數降至<30×109/L或血小板計數降至不到基礎值的2倍或出現出血癥狀(定義復發時至少檢測2次血小板計數，期間至少間隔1 d)。

1.3.2血常規及血生化指標檢測：分別于治療前后抽取2組空腹靜脈血7 ml，取2 ml采用日本Sysmex XT-2001i型全自動血細胞分析儀檢測白細胞、紅細胞及血小板計數；其余5 ml混勻后離心取上清，應用TBA2000FR型全自動血生化分析儀(日本東芝株式會生產)測定肝腎功能、血糖等指標。

1.3.3T淋巴細胞亞群及炎性因子：抽取2組空腹靜脈血4 ml，用流式細胞儀(Beckman公司生產)檢測調節性T細胞(Treg)即CD4+CD25+CD127-，輔助性T細胞(Th)即CD3+CD4+，細胞毒性T細胞(Tc)即CD3+CD8+。用ELISA方法(美國BD公司生產)檢測白介素-10(IL-10)、CTLA-4、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、血小板生成素(TPO)。各試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，按試劑盒說明書操作。

1.3.4不良反應：按照美國國立癌癥研究所通用不良反應事件的標準[3]，對2組治療過程中產生的藥物相關不良反應進行嚴重程度分級。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組治療完全反應率、總有效率均顯著高于對照組，停藥1個月后觀察組復發率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性ITP患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血小板數量變化、達到有效治療時間比較 觀察組血小板升高及停藥1個月后血小板數值顯著高于對照組，達到有效所需天數顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組ITP患者治療后血小板數量、達到有效治療時間比較

2.3T淋巴細胞亞群比較 2組治療前Treg、Th、Tc比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后Treg、Th高于治療前，Tc低于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組ITP患者治療前后T淋巴細胞亞群比較

2.4血清炎性因子及TPO表達水平比較 2組治療前血清IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達均顯著升高，且觀察組TPO水平高于對照組(P<0.05)，但2組IL-10、CTLA-4、TGF-β1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組ITP患者治療前后炎性因子及TPO水平比較

2.5不良反應比較 觀察組出現肌肉關節酸痛1級5例、2級1例；乏力、頭暈、血壓升高、肝功能異常各1例，血糖升高3例，經對癥治療后恢復正常。對照組出現肌肉關節1級酸痛、血壓升高各2例，血糖升高5例，肝功能異常1例。均給予對癥處理后好轉。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

ITP是一種自身免疫性疾病，發病機制主要是單核-吞噬細胞系統抗血小板自身抗體加速引起血小板破壞，導致血小板數量減少。國內外文獻報道，ITP發病機制除自身抗體介導的血小板過度破壞外，細胞毒性T細胞也可直接破壞血小板并可同時損傷患者巨核細胞，導致巨核細胞數量和質量異常或抑制巨核細胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成不足[4-5]。糖皮質激素是ITP傳統的首選治療方法，主要是抑制血小板破壞和抗體生成。多數ITP患者對糖皮質激素呈現依賴性，停藥后容易復發，血小板迅速下降，僅部分患者維持一定時間的療效；同時長期應用糖皮質激素易引起患者血糖、血壓升高、骨質疏松等不良反應[6-7]。rhTPO與內源性TPO分子結構高度相似，能從多能干細胞到未成熟巨核細胞，全程誘導其分化成熟，促進血小板生成，從而提高血小板的數目[8-9]。本研究結果顯示,觀察組治療后完全反應率及總有效率顯著高于對照組，且觀察組達到有效所需天數較對照組明顯縮短。提示rhTPO聯合短療程甲潑尼龍治療慢性ITP起效快，有效率高，對幫助慢性ITP患者順利渡過嚴重出血的危險期、減低其病死率起到了積極作用。

ITP發病與患者調節性T細胞數量減少(可能與耐受喪失有關)、細胞因子分布異常和Th1/Th2平衡改變有關[9]。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后Treg、Th顯著增高，Tc顯著下降。說明甲潑尼龍治療能糾正T淋巴細胞比例失衡導致的免疫功能紊亂，與文獻報道結果一致[6-8]。國外研究表明，TPO類似物Riomiplostin[10]及Eltrombopag[11]在ITP患者中顯示較好的療效，隨訪9～42個月，半數以上患者血小板計數上升1倍或恢復至正常。IL-10、CTLA-4、TGF-β1是機體內常見的免疫負性調節因子，上述細胞因子表達水平明顯降低提示自身反應性細胞活化過度，而表達水平明顯升高則提示可能存在免疫耐受現象[12-13]。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表達均明顯升高，且觀察組TPO水平顯著高于對照組，但2組IL-10、CTLA-4、TGF-β1水平比較差異無統計學意義。說明短療程甲潑尼龍聯合rhTPO方案治療慢性ITP，可糾正該類患者的免疫功能紊亂，提高其血清TPO水平，使血小板數值得到顯著升高。

本研究以短療程甲潑尼龍沖擊聯合rhTPO治療慢性ITP，避免了長期應用糖皮質激素的不良反應，停藥1個月后觀察組血小板數值顯著高于對照組，復發率顯著低于對照組；與Mashhadi等[13]結果一致，也說明應用短程甲潑尼龍聯合rhTPO治療ITP效果更持久，更具優勢，可提高患者的生活質量。文獻報道，rhTPO藥物不良反應主要有發熱、乏力、頭暈頭痛、皮疹、肌肉關節疼痛等，大多程度較輕，患者耐受性良好有極少數出現嚴重不良反應[14-16]。1%～3%的ITP患者在接受rhTPO治療過程中可出現短暫低滴度的抗TPO抗體，但并未影響rhTPO升高血小板的作用[17-18]。本研究結果顯示，2組均未見嚴重不良反應，可能與樣本數量小有關。

綜上所述，應用短療程甲潑尼龍聯合rhTPO治療慢性ITP起效快，有效率高，患者耐受性良好，復發率較低，是治療該病安全有效的方法。