豁痰通絡湯治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床效果及對免疫功能的影響▲

劉小敏 莊 承 梅玉霞 姜之炎

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院兒科，上海市 200137，電子郵箱:xiaomin198609@126.com)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是常見呼吸道感染性疾病，好發于5～15歲的兒童。近年來，隨著對大環內酯類抗生素耐藥的病例越來越多，難治性肺炎支原體肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)發生率呈不斷上升趨勢[1-2]。RMPP具體的發生機制尚未十分明確，但有學者認為其與機體感染后異常的免疫應答反應及多重感染密切相關[3]。中醫理論認為，RMPP的主要病機在于邪熱入肺絡、氣機壅滯、肺絡痹阻，中醫藥以療效顯著、不良反應小的優勢現已廣泛應用于兒童MPP的治療[4]。本研究在西醫治療的基礎上，采用姜之炎教授提出的豁痰通絡方行通補肺絡法，對RMPP患兒進行治療，探討其臨床療效及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月在我院兒科收治的60例RMPP患兒。入組標準：(1)均符合兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)[5]的診斷標準，即符合RMPP的臨床診斷，經大環內酯類抗生素規范治療時間1周以上，肺部病變未見好轉，甚至進行性加重且累及肺外多組織器官損害，病程遷延不愈，可達3～4周。(2)符合《中醫病癥診斷療效標準》[6]的中醫診斷標準，屬痰熱閉肺證。(3)年齡5～14歲。排除合并細菌感染、免疫性疾病或對治療藥物過敏者。60例患兒中男性35例、女性25例，年齡5～14(7.4±1.9)歲，病程6～17(10.8±2.4)d。按照隨機數字表法，將60例患兒分為研究組和對照組各30例。研究組中男性19例、女性11例，年齡5～13(7.2±1.8)歲，病程6～16(10.6±2.3)d；對照組中男性16例、女性14例，年齡5～14(7.6±2.1)歲，病程7～17(11.1±2.6)d。兩組患兒的年齡、性別分布、病程比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關倫理學要求，患兒家屬均對本研究知情同意。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予抗炎、止咳、補液、糾正酸堿平衡紊亂等常規對癥治療，其中采用甲潑尼龍(Pfizer Italia Srl，批準文號：國藥準字H20150245)進行抗炎，1～2 mg/(kg·d)，1次/d，逐漸減量，共用7 d；同時給予注射用阿奇霉素(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20090135)10 mg/kg靜脈滴注，1次/d，連續滴注5 d后，停藥4 d，第10天起改為口服阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960112)，10 mg/kg，1次/d，早飯前1 h服用，連服5 d。研究組在此基礎上加用姜之炎教授提出的豁痰通絡湯[7]，主方為炙麻黃6 g、石膏30 g、郁金10 g、薤白10 g、瓜蔞10 g、膽南星6 g、桃仁10 g、杏仁10 g、白附子10 g、磁石30 g、甘草3 g；水煎服，1劑/d，2次/d，連續服用2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準：依據《中醫臨床病癥診斷療效標準》[8]中的中醫癥狀體征，結合實驗室和影像學檢查結果進行療效評估。治愈指治療2周后臨床癥狀體征消失、實驗室及病原學檢查指標均完全恢復正常；顯效指治療2周后體溫正常，臨床癥狀體征基本消失，肺部X線顯示炎癥基本吸收；有效指治療2周后體溫正常，臨床癥狀體征有所好轉；無效指治療2周后病情無明顯改善甚至加重。

1.3.2 臨床癥狀、體征消失所需時間：分別記錄兩組患兒退熱、咳嗽消失、肺啰音消失及肺部X線陰影消失所需時間。

1.3.3 中醫癥候評分：比較兩組患兒治療前、治療2周后中醫證候積分變化，包括發熱、咳嗽、痰鳴、面赤口渴、氣急、鼻煽及口唇紫紺7個癥狀，按照無、輕度、中度、重度分為4級，分別記為0、1、2、3分。

1.3.4 免疫功能指標：分別于治療前、治療2周后采集清晨空腹外周靜脈血3 mL置于抗凝管，采用酶聯免疫吸附法檢測Th1、Th2表達情況及其細胞分泌的細胞因子干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、白細胞介素(interleukin,IL)-4的水平，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司(批號：20170170)；按照試劑盒說明書進行檢測。其中IFN-γ正常值范圍為1.21～5.51 pg/mL，IL-4正常值范圍為≤1.5 pg/mL。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用成組或配對設計t檢驗；計數資料以例數(構成比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用非參數檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效的比較 研究組的治療效果優于對照組(u=2.681，P=0.007)。見表1。

表1 兩組療效的比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀、體征消失所需時間的比較 與對照組比較，研究組退熱、咳嗽消失、肺啰音消失及肺部X線陰影消失所需時間均縮短(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀、體征消失所需時間的比較(x±s,d)

2.3 兩組治療前后中醫癥候評分的比較 治療前，兩組中醫癥候評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫癥候評分均較前降低，且研究組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫癥候評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組治療前后免疫功能指標的比較 治療前，兩組Th1、Th2及相關炎性因子水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組Th1水平、Th1/Th2比值、IFN-γ水平、IL-4水平、IFN-γ/IL-4比值均較治療前下降，且除IL-4外，研究組以上指標均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標的比較(x±s)

3 討 論

近年來，RMPP的發病率逐年增加，且耐藥率高、病情重、病程長，單純西醫治療效果不佳，嚴重者可引起肺外多個臟器受損，嚴重威脅兒童和青少年的健康，故越來越受到兒科領域專家學者的關注[9]。研究顯示，MPP與心臟、腦、肺、肝臟等多個組織器官具有共同抗原，感染MPP后多個組織器官可產生抗體，導致免疫復合物形成與沉積，進而發生自身免疫損傷[10]。免疫學研究表明，RMPP患兒機體同時存在體液免疫與細胞免疫反應，而Th細胞在免疫調節中發揮關鍵性作用。Th細胞亞群包含Th1、Th2兩種類型，生理狀態下Th1/Th2系統處于相對平衡的狀態[11-12]。Th1細胞可分泌IFN-γ、IL-2及淋巴細胞毒素，能夠誘導巨噬細胞介導的細胞免疫反應，并延遲超敏反應的發生；而Th2細胞具有產生IL-4、IL-6、IL-10等炎癥介質的能力，可激活肥大細胞釋放IgE促進嗜酸粒細胞聚集，并通過負性調節機制抑制Th1介導的細胞免疫。因此，維持機體免疫反應的平衡，是兒童RMPP治療的關鍵環節。

中醫學認為，RMPP屬于肺炎喘嗽范疇，以宣發肅降為順、肺氣郁阻為逆[13]。肺主一身之氣，外邪入里化熱，肺衛失于宣發，肺絡損傷，煉液成痰，痰熱互結，壅阻肺絡導致MPP遷延不愈?！堆C論》有云：痰亦可化為淤，須知痰水之壅，由淤血所致。故該病當以化痰清肺、祛瘀通絡治之?；硖低ńj方中以麻黃、石膏為君，仿《傷寒論》之麻杏石甘湯，開肺平喘、清瀉肺熱。郁金、薤白、全瓜蔞、膽南星共為臣藥，開閉豁痰、利氣通絡；郁金性涼，行氣解郁，開肺金之郁；薤白性溫，通陽下氣，寬胸散結；兩藥合用，一溫一清，具有宣通肺絡、清化痰熱之功；膽南星豁痰散結，全瓜蔞行氣寬胸散結，使痰消氣順，有助于恢復肺絡氣血運行。桃仁、杏仁、白附子、磁石共為佐藥；桃仁活血通絡、化痰平喘，杏仁止咳化痰、下氣開痹，白附子祛風痰、通經絡，磁石納氣定喘；諸藥相合，加強臣藥化痰通絡、止咳平喘之功。甘草為使藥，清熱解毒、止咳化痰、調和諸藥[14]。本研究結果顯示，研究組臨床治療效果優于對照組，發熱、咳嗽、肺啰音及肺部X線陰影等臨床癥狀體征的消失所需時間短于對照組(均P<0.05)，與連會娟等[15]的研究結果基本一致；此外，兩組治療后中醫癥候評分均降低，且研究組低于對照組(均P<0.05)。以上結果均表明，在抗菌治療的基礎上聯合豁痰通絡療法可顯著提高RMPP的療效，促進肺部癥狀的緩解和病情恢復。

研究表明，免疫應答亢進與RMPP病情的進展密切相關[16]。卞菊等[17]研究發現，MPP患者存在血液流變學異常，且其發病與免疫有關。趙怡玲等[7]研究發現，豁痰通絡方治療兒童痰熱閉肺型支原體肺炎可獲得明顯的臨床療效。本研究中，治療后RMPP患兒的Th1、Th1/Th2及IFN-γ、IFN-γ/IL-4等炎性細胞因子水平均較治療前下降，且研究組低于對照組(均P<0.05)，由此可見，豁痰通絡湯協同甲潑尼龍、阿奇霉素可更好地改善Th細胞亞群及其相關細胞因子水平，控制炎癥反應，促進Th1/Th2動態平衡的恢復，從而調整機體過度應答的紊亂免疫狀態。

綜上所述，在西醫治療基礎上聯合豁痰通絡湯，可更快地改善RMPP患兒的臨床癥狀體征，更好地調節免疫紊亂狀態，從而獲得更佳的療效。這一方案或可為兒童RMPP的臨床治療提供新的思路與方法。