CDFI、TCD及BAEP評價行氣通脈方治療痰瘀阻絡型后循環缺血性眩暈的療效

薛經緯， 陳建秋， 李勇， 朱毅， 葉炯

（1. 上海市嘉定區中醫醫院內一科，上海 201800；2. 上海中醫藥大學附屬市中醫醫院脾胃病科，上海 200071）

后循環缺血性眩暈（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）多見于40歲以上的中老年人，占中老年人各種眩暈的60%以上，是中老年人常見病、多發病，具有病程長、難根治、易復發的特點[1]。本病屬于祖國醫學 “眩暈” 的范疇，其病機包括風、火、痰、虛、瘀5 個方面，多夾雜致病，反復發作，纏綿難愈，虛中有實，治療上多以辨證或辨證與辨病相結合為主。行氣通脈方是我院治療痰瘀阻絡型后循環缺血性眩暈的協定方，具有行氣活血、化痰止眩的功效，在治療該證型患者方面具有良好的臨床效果。故本研究應用臨床隨機對照試驗方法， 并采用彩色超聲多普勒（CDFI）、經顱多普勒超聲（TCD）、腦干聽覺誘發電位（BAEP）等輔助檢查，觀察行氣通脈方治療痰瘀阻絡型后循環缺血性眩暈的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組選取2017年1月至2018年12 月就診于上海市嘉定區中醫醫院內一科病房和門診的痰瘀阻絡型后循環缺血性眩暈的患者，共72 例。按就診先后順序，采用隨機數表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各36例。

1. 2診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準 后循環缺血性眩暈診斷參照2006 年《中國后循環缺血的專家共識》[1]以及王媛的《后循環缺血性單發性眩暈的研究進展》[2]中的診斷標準：①患者僅表現為以眩暈為主訴，可伴自主神經功能紊亂，如大汗淋漓、惡心欲嘔、胸悶心慌以及腹瀉等癥狀；②多為短暫性發作，不伴有其他局灶性神經功能缺失如肢體麻木無力、 面部麻木、復視、構音障礙、跌倒發作等其他后循環癥狀；③TCD 檢查提示椎動脈或基底動脈供血不足；④BAEP檢查提示腦干聽覺通路受損；⑤頭顱磁共振成像（MRI）、頭顱電子計算機斷層掃描（CT）檢查排除腦出血、腦梗死；⑥具備腦血管病的高危因素；⑦排除其他原因所致的眩暈，如心源性、耳源性、前庭周圍性（良性陣發性位置性眩暈、美尼爾病、前庭神經元炎等）、偏頭痛性眩暈和精神性眩暈等。

1. 2. 2 中醫診斷標準 中醫眩暈病診斷標準參照中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南—中醫病證部分》（2008 年）[3]及王永炎等主編的《實用中醫內科學》[4]。中醫辨證標準：參照國家中醫藥管理局2010 年發布的 “22個專業95個病種中醫診療方案” 中的眩暈診療方案[5]。主癥：眩暈，頭重昏蒙。次癥：胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯，或皮膚有蟻行感，或頭痛。舌象：舌質暗有瘀斑，苔薄白。脈象：脈滑或澀。必須具備主癥，具有一項或一項以上次癥，結合舌脈象，即可確診為痰瘀阻絡證。

1. 3納入標準①符合西醫后循環缺血性眩暈診斷標準；②符合中醫眩暈病診斷標準，且符合痰瘀阻絡證的辨證標準；③TCD 檢查提示椎動脈或基底動脈供血不足；④腦干聽覺誘發電位檢查提示腦干聽覺通路受損；⑤年齡在40～80 歲之間；⑥病程超過1年；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準①經檢查證實由顱內占位性病變、外傷及眼病等引起的眩暈患者；②年齡小于40 歲或大于80 歲的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有心血管、肝、腎、血液或腫瘤等嚴重原發性疾病或各種精神障礙性疾病的患者；⑤對本研究所使用藥物過敏的患者；⑥其他類型眩暈，如腦外傷、腦出血、腦梗死、耳源性、代謝性等原因所致的眩暈患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 常規治療 2 組患者均給予西醫常規治療，包括：控制血壓血糖、降脂穩斑、抗血小板聚集等。

1. 5. 2 對照組 在西醫常規治療的基礎上給予甲磺酸倍他司汀治療。用法：甲磺酸倍他司汀[商品名：敏使朗，衛材（中國）藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20040130；規格：6 mg ×30 片/盒]，每日3次，每次6 mg，飯后口服，療程為14 d。

1. 5. 3 治療組 在西醫常規治療的基礎上給予行氣通脈方治療。方藥組成如下：桃仁9 g，紅花9 g，川芎12 g，赤芍9 g，陳皮12 g，半夏9 g，生白術12 g，天麻9 g，旋復花20 g，紫蘇葉15 g，細辛3 g，澤瀉6 g。每日1劑，煎取300 mL（由本院煎藥機統一煎煮，并作質量控制），分2 次口服，每次150 mL，療程為14 d。

1. 6觀察指標

1. 6. 1 CDFI 檢查 采用日本生產的飛利浦IU22型彩色多普勒超聲儀檢查，分別測量2組患者治療前后椎動脈內徑（R），觀察血管內中膜厚度、動脈形態、管腔內有無異常回聲。探測最大血流速度（Vmax）和阻力指數（RI）等血流參數，然后進行綜合判斷分析。

1. 6. 2 TCD 檢查 采用中國德力凱公司生產的EMS-9E TCD儀對顱內血管進行檢查，常規檢查治療前后顱內左椎動脈（LVA）、右椎動脈（RVA）、基底動脈（BA），檢測每條動脈的平均血流速度（Vm）及搏動指數（PI），然后進行綜合判斷分析。

1. 6. 3 BAEP 檢查 采用英國牛津肌電/誘發電位儀觀察2 組患者治療前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期（PL），對Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期（IPL）及波形分化情況進行評估，以Ⅲ～Ⅴ與Ⅰ～Ⅲ的IPL比值＞1為異常[6]。

1. 7統計方法采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2組后循環缺血性眩暈患者脫落情況及基線資料比較本研究共納入72例患者，每組各36例，其中治療組脫落4 例（失訪），對照組脫落2 例（失訪），最終治療組32 例、對照組34 例納入統計分析。2組患者的性別、年齡、所患基礎疾病等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組后循環缺血性眩暈患者治療前后CDFI檢查結果比較表1 結果顯示：治療前，2 組患者左右椎動脈R、Vmax、RI 值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組可顯著增加左右椎動脈Vmax 值，減少左右椎動脈RI 值（P＜0.05），但在改善左右椎動脈R 值方面差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組可顯著增加左右椎動脈Vmax值（P＜0.05），但在改善左右椎動脈R值和RI值方面差異無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療組在改善Vmax值和RI值方面明顯優于對照組（P＜0.05），而在改善R 值方面2 組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組后循環缺血性眩暈患者治療前后CDFI檢查結果比較Table 1 Comparison of CDFI parameters in the post circulation ischemic vertigo patients of the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 3 2組后循環缺血性眩暈患者治療前后TCD檢查結果比較表2結果顯示：治療前，2組患者左右椎動脈、基底動脈Vm值和PI值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組和對照組均可顯著增加左右椎動脈和基底動脈Vm值，且治療組在改善左右椎動脈和基底動脈Vm值方面明顯優于對照組（P＜0.05）。治療組可顯著減少基底動脈PI 值，但對左右椎動脈PI 值無明顯改善作用（P＞0.05），對照組對左右椎動脈和基底動脈PI 值均無明顯改善作用（P＞0.05）；組間比較，治療組在改善基底動脈PI 值方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2. 4 2組后循環缺血性眩暈患者治療前后BAEP檢查結果比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者BAEP 檢查結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組在改善BAEP 方面效果顯著（P＜0.05），而對照組在改善BAEP 方面無顯著效果（P＞0.05），組間比較，治療組在改善BAEP方面的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組后循環缺血性眩暈患者治療前后TCD檢查結果比較Table 2 Comparison of TCD parameters in the post circulation ischemic vertigo patients of the two groups before and after treatment （x ± s）

表3 2組后循環缺血性眩暈患者治療前后BAEP檢查結果比較Table 3 Comparison of BAEP parameters in the post circulation ischemic vertigo patients of the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

3 討論

眩暈是指患者的一種主觀意識，一種對環境或身體的旋轉感，以及一種運動錯覺，是機體對空間定位障礙而產生的一種運動性或位置性錯覺[7]。后循環缺血性眩暈是指后循環系統（椎基底動脈系統）因各種原因導致的供血不足而表現為反復發作性或持續發作性眩暈，視物旋轉，有時可伴有自主神經功能紊亂，如大汗淋漓、惡心欲嘔、胸悶心慌以及腹瀉等癥狀，通常不伴有其他局灶性神經功能缺失的主訴，如肢體麻木無力、面部麻木、復視、構音障礙等[8-9]。眩暈是后循環缺血常見的臨床表現，也是最常見的缺血性腦血管疾病，約占缺血性卒中的20%[10]。血流動力學的改變是發生眩暈的基本病機。Caplan L R 等[11]研究發現，32%的大動脈粥樣硬化閉塞性疾病引起血流動力學減慢是椎基底動脈缺血最常見的血管病理表現，通常是鎖骨下、椎動脈或基底動脈粥樣硬化性疾病所致。該研究同時表明栓塞是后循環缺血（PCI）最常見的發病機制，大約有40%的患者是由栓塞發生的血管事件，其中24%為心臟，14%為動脈內，2%為心臟和動脈內合并，椎動脈顱內段和基底動脈遠端是最常見的栓塞部位。排除患者的基本不可控因素如性別、年齡、遺傳外，抽煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、癌癥、冠狀動脈疾病、周圍血管疾病、先兆偏頭痛、偏頭痛、中風等個人生活習慣及既往基礎疾病均是發生后循環缺血性眩暈的高危因素[12]。

經顱多普勒超聲（TCD）是指通過多普勒超聲效應來監測大腦顱內血管（主要是動脈系統）的血流動力學以及血流生理參數的一種監測技術。目前大多數學者認為通過TCD 早期診斷和發現后循環缺血引起的眩暈，不僅能早期評估椎動脈、基底動脈的血管畸形和痙攣，還能早期檢測和發現顱內血管的狹窄，其檢出率明顯高于CT 檢查[13-15]。腦干聽覺誘發電位（BAEP）是一項主要反映腦干受損與否的監測儀器[16]。BAEP 對后循環缺血不足所致的聽覺傳導功能的改變具有足夠敏感的反應[17]。根據王少華等[18]報道，后循環缺血患者的BAEP 的異常率可達71%。Kaji R 等[19]表示，后循環缺血時，BAEP 相對于頭顱CT 來說，變化更早，更易于被檢測出來；而且BAEP可間接反映腦干供血環境，填補了TCD 在分支血管及局部腦血流量檢測不足的空白。因此，排除因聽力下降或耳源性疾病因素外，BAEP對后循環缺血性眩暈的陽性診斷率較高，對診斷為后循環缺血性單發性眩暈提供了客觀、可靠、敏感的方法，具有十分重要的臨床診斷價值。彩色多普勒血流成像（CDFI）即是運用彩超手段檢測血管血流情況的一種臨床輔助檢查手段，因為其無創、低價、簡便的特點很快成為心腦血管方面常用的檢查方法。陸琰琦等[20]發現CDFI 與PCI 有著密切相關性，可以通過CDFI 檢查椎動脈的血管內徑（R）、最大血流速度（Vmax）和血管阻力（RI）等來提供后循環系統（椎基底動脈系統）的血流動力學信息，從而有助于后循環缺血性眩暈的臨床診斷。在他們的研究中，CDFI 對后循環缺血性眩暈的診斷陽性率為85.52%，靈敏度為85.71%，特異度為75.00%。因此，CDFI在后循環缺血性單發性眩暈的監測上具有十分重要的臨床意義。綜上所述，TCD、BAEP、CDFI 三種檢查手段聯合應用，從血流動力學、電生理學上進行檢測，通過三者相互結合、相互補充，可以提高后循環缺血性單發性眩暈的診斷率，進而減少誤診和漏診率。

本研究經CDFI、TCD、BAEP 綜合評估認為，行氣通脈方治療痰瘀阻絡型后循環缺血性眩暈臨床療效確切，能夠顯著提高患者大腦供血供氧能力，其療效優于甲磺酸倍他司汀，值得在臨床進一步推廣應用。