行濕顆粒聯合傷科黃水對濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍創面愈合情況的臨床觀察

劉倩， 魏愛生， 王甫能， 劉曉霞

（廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴重的并發癥之一，若不及時控制病情，容易致殘甚至死亡[1]。據相關報道[2]，美國每年有3%的糖尿病患者發生足潰瘍，而足潰瘍是導致截肢的主要原因之一；同時，足潰瘍和感染是美國和英國糖尿病患者住院的主要因素。因此，對潰瘍創面及感染進行積極的處理，能有效減少糖尿病足患者的致殘率和死亡率，從而減輕社會和家庭的經濟負擔。糖尿病足屬于祖國醫學之 “消渴脫疽”，中醫學認為，其主要病機為消渴日久，氣陰虧虛，燥熱內結，絡脈瘀阻，濕濁內生，熱毒痰濕瘀血相搏，終至化腐潰敗。而在糖尿病足的眾多證型當中，多數醫家認為以濕熱毒盛證型最為多見，故常以清熱利濕、活血解毒為法治療。傷科黃水為佛山市中醫院院內制劑，是名老中醫陳渭良先生開發創制的傷科良藥，具有抗炎消腫、活血化瘀、祛腐生新的作用；而行濕顆粒同樣是本院制劑，具有清熱利濕、益氣通絡的功效。本研究將行濕顆粒口服聯合傷科黃水紗外敷用于治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍，取得了良好的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組收集2018年10月至2019年10 月在佛山市中醫院內分泌科住院治療的濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者，共60例，其中男32例，女28 例，年齡（64.23 ± 10.39）歲，糖尿病病程1 個月～20 年，糖尿病足病程1 d～2 年，住院天數（21 ±11）d。按患者就診先后順序，采用隨機數表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各30例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1. 2診斷標準

1. 2. 1 西醫診斷標準 2 型糖尿病診斷標準參照1999 年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準：空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L，或75 g 糖耐量試驗（OGTT）中糖負荷后2 h血糖（2hPG）＞11.1 mmol/L，或隨機血糖＞11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。糖尿病足的診斷和分級標準參照Wagner 分級1～4 級糖尿病足的診斷標準。1 級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4 級：局限性壞疽（足趾、足跟或前足背）。

1. 2. 2 中醫診斷標準 參照《糖尿病足潰瘍中醫循證臨床實踐指南》[3]中的糖尿病足辨證分型，中醫證型為濕熱毒盛型。主癥：患足紅腫，足趾壞疽潰爛，迅速向四周擴散，創面膿腐量多，稠厚，臭穢。次癥：壯熱口渴，煩躁，便秘溲赤，疼痛劇烈。可見肌腱灰白腫脹，呈敗絮樣。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數。

1. 3納入標準①既符合糖尿病足西醫診斷標準，又符合消渴脫疽濕熱毒盛型的中醫診斷標準；②年齡在18～75 歲之間；③依從性好，能夠配合治療和觀察；④愿意參加本次臨床試驗，并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準①不符合上述診斷和納入標準的患者；②有嚴重肝腎功能不全或重大手術病史的患者；③妊娠期及哺乳期婦女；④由于其他疾病如甲亢、肝炎等所導致的血糖升高患者；⑤有嚴重急慢性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 對照組 給予西醫基礎治療聯合傷科黃水紗外敷局部創面治療。（1）西醫基礎治療：①控制血糖：囑患者糖尿病飲食，口服降糖藥、注射胰島素，或使用胰島素泵將血糖控制達標。②控制感染：經驗性抗生素用藥，或取創面分泌物做分泌物細菌培養+藥敏試驗，根據此結果選用敏感抗生素。③營養支持：病程較長、消耗較重或伴有肝腎功能損害的患者多出現低蛋白、貧血及電解質紊亂等情況，應積極對癥支持治療。（2）局部創面治療：患者入院后首先根據其創面情況進行清創換藥，使用蠶食清創法逐漸清除壞死組織。如腱鞘感染者需要切開引流；如皮下脂肪及肌腱壞死者需要沿肌腱走行方向切開皮膚及組織，清除壞死肌腱及組織；如足趾壞死不可挽救時，需及時清除以保持引流通暢；如關節離斷時，需要將近端骨節的關節面軟骨咬去，以便新鮮肉芽能夠覆蓋。換藥時，予以碘伏無菌消毒，0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈瘡面；再給予傷科黃水紗外敷，即將無菌紗布放進裝有傷科黃水（為本院制劑，其主要成分為藥用紫草、梔子、薄荷、明礬和黃連等）的器皿內充分浸潤，然后用鑷子擰干，并用繃帶包扎固定。每日定時換藥1次，共治療4周。

1. 5. 2 試驗組 在對照組的基礎上加用行濕顆粒口服治療。用法：行濕顆粒（為本院制劑，其主要成分為蒼術、黃芪、木通等），每次10 g，每天3 次，開水沖服，共治療4周。

1. 6觀察指標①觀察2 組患者潰瘍創面紅腫開始消退時間；②觀察2組患者治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素6（IL-6）等炎癥因子的變化情況；③觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況（具體評分方法見表1）；④觀察2 組患者不良反應發生情況，以及治療前后血常規、尿常規、空腹血糖、肝腎功能及心電圖的變化情況，以評價其安全性。

1. 7療效判定標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫外科病證診斷療效標準》[4]，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。證候積分減少率的計算公式（尼莫地平法）：證候積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%。創面面積縮小率的計算公式：創面面積縮小率＝（治療前面積－治療后面積）／治療前面積×100%。痊愈：創面愈合或基本愈合，證候積分減少在90%～100%之間（含90%）。顯效：創面面積縮小50%～90%（含50%），肉芽組織淡紅，無膿液，創面周圍紅腫明顯消失，疼痛基本減輕，證候積分減少在60%～90%之間（含60%）。有效：創面面積縮小為20%～50%（含20%），肉芽組織鮮紅，可有少量膿液，創面周圍略紅腫，證候積分減少在30%～60%之間（含30%）。無效：創面面積無縮小或無明顯變化甚至加重，證候積分減少小于30%。總有效率＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

表1 濕熱毒盛型糖尿病足中醫證候計分標準Table 1 Scoring criteria of traditional Chinese medicine syndromes of damp-heat and toxicity accumulation type of diabetic foot ulcer

1. 8統計方法采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行統計分析。獨立樣本四格表資料采用Fisher 確切概率法χ2檢驗。小樣本計量資料采用Shapiro-Wilk 法進行正態分布檢驗，呈正態分布的計量資料以均數± 標準差（x±s）表示；方差齊性檢驗采用Levene 檢驗，若滿足正態分布且方差齊，則組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；若不服從正態分布，計量資料以平均秩和（R）和四分位數（P25、P50、P75）表示，對不符合正態性分布的計量資料使用非參數檢驗，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較使用WilcoxonZ秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2組糖尿病足患者的臨床療效比較表2結果顯示：治療4 周后，試驗組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為83.3%（25/30），組間比較，試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組糖尿病足患者的臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the diabetic foot ulcer patients of the two groups [n/例（p/%）]

2. 2 2組糖尿病足患者潰瘍創面紅腫開始消退時間比較表3結果顯示：試驗組患者的潰瘍創面紅腫開始消退時間為（3.34 ± 1.67）d，較對照組的（6.29 ± 2.38）d 明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組糖尿病足患者潰瘍創面紅腫開始消退時間比較Table 3 Comparison of time for ulcer wound swelling starting to subside in the diabetic foot ulcer patients of the two groups （x ± s）

2. 3 2組糖尿病足患者治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較表4 結果顯示：治療前，2 組患者的血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對血清TNF-α、IL-6 水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組糖尿病足患者治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較Table 4 Comparison of serum TNF-α and IL-6 levels in the diabetic foot ulcer patients of the two groups before and after treatment [x ± s，ρ/（pg·mL-1）]

2. 4 2組患者糖尿病足患者治療前后中醫證候積分比較表5結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組糖尿病足患者治療前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of the scores of TCM syndromes in the diabetic foot ulcer patients of the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 5安全性評價治療過程中，2 組患者均無明顯不良反應發生，且患者的血、尿常規和肝腎功能等均無明顯異常。

3 討論

眾所周知，糖尿病足潰瘍發病機制十分復雜，其治療是一個多學科、長療程、聯合治療的過程，糖尿病足潰瘍創面若不及時干預，極易導致潰瘍面積增大、難以愈合，甚至導致全身感染的情況出現。在治療方面，西醫以控制血糖、改善循環、營養神經、抗感染及支持療法為主，配合局部清創、負壓引流、常規消毒換藥等方法，其臨床效果并不十分理想，且治療時間較長，愈合率較低，患者因此承受巨大的痛苦，并花費大量的醫療費用。祖國醫學將糖尿病足分為3期，分別是早期化膿期、中期破潰期和潰后恢復期[5]。而濕熱毒盛證型大多出現在早期肉腐成膿時，眾多醫家提出以清熱利濕、解毒消腫為治療原則，同時配合中醫外治法，可取得較為滿意的療效。在中國古代，箍圍法已成為治療糖尿病足的重要手段之一，根據不同證型選用不同的藥劑，通過該法將外用藥直接接觸潰瘍創面，能即刻發揮藥物療效，達到消腫抗炎止痛的作用，臨床療效顯著。

本科室是國家重點專科、糖尿病足防治研究中心、廣東省糖尿病足專科聯盟中心單位，在治療消渴脫疽方面有豐富的臨床基礎。多年來，科室團隊在糖尿病的診治和科研方面取得了一系列顯著的成果。本研究采用中醫傳統療法，以行濕顆粒清熱利濕、解毒消腫為內治，配合傷科黃水紗外敷抗炎為外治，對濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍起到了良好的療效，創面愈合率高，局部消腫時間短，患者整體情況得到改善，且未出現明顯的不良反應。行濕顆粒屬于純中藥提取配方，服用方便，由蒼術、黃芪、木通等組成，具有清熱利濕、益氣通絡的功效。本研究結果表明，試驗組加用行濕顆粒治療后，患者的中醫證候改善方面明顯優于對照組。傷科黃水是本院名老中醫陳渭良先生開發創制的傷科良藥，其主要藥物有紫草、梔子、明礬、黃連、薄荷等，其中紫草和梔子具有涼血活血、化瘀軟堅的功效，黃連有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，明礬外用能起到解毒殺蟲、燥濕止癢的作用，薄荷辛香走竄、行氣活血，諸藥合用，達到抗炎消腫、活血化瘀、祛腐生新的功效。現代藥理研究表明，紫草的有效成分具有抗炎止血、促進創面愈合等作用[6]。黃連外用有抗炎、鎮痛之功效[7]。梔子有抗炎、抗氧化、鎮痛等多種藥理活性，能有效抑制炎癥早期的水腫和滲出，達到消腫的功效[8]。明礬的主要化學成分是含水硫酸鋁鉀，具有廣譜抗菌作用，還能促進潰瘍愈合。濕熱毒盛型糖尿病足患者創面潰爛惡臭，患肢紅腫熱痛，使用傷科黃水紗外敷創面，能有效減輕局部腫脹，防止創面逐步擴大，并加速創面愈合。以往研究[9]表明傷科黃水能抑制多種炎癥介質，起到良好的抗炎效果，加快血腫吸收并有廣譜的抗菌消炎作用。本研究結果發現，2組患者治療前炎癥因子TNF-α、IL-6水平明顯升高，待患者潰瘍創面的炎癥得到改善后，其TNF-α、IL-6 水平隨之下降，由此可見，患者潰瘍創面的愈合情況與血清中TNF-α、IL-6 水平的下調存在密切聯系，值得進一步深入研究。

綜上所述，對于濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者來說，行濕顆粒內服聯合傷科黃水外敷，療效確切，可有效促進潰瘍瘡面的愈合，并明顯縮短患足局部腫脹消除時間，但是否與其下調炎癥因子NF-α、IL-6水平有關，有待進一步深入研究。