山根青筋與慢性咳嗽小兒體質的相關性研究

秦際海， 鄒小秋， 何心如， 吉訓超

（1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

慢性咳嗽是小兒常見病、多發病。隨著環境的污染、城鎮化的推進，慢性咳嗽的發病率逐年增加。有研究[1-2]表明，小兒慢性咳嗽的發病率高達7%～10%。由于慢性咳嗽的病因復雜、診斷繁瑣，加之學齡前兒童對問診、檢查及相關治療配合度低，小兒慢性咳嗽的診治較成人更為困難，導致慢性咳嗽易遷延難愈，嚴重影響患兒的生長發育和生活質量等[3]。體質是個體在遺傳因素和后天因素共同作用所形成的在形態、結構等方面相對穩定的特性，不同體質對疾病的易感性及疾病發展的傾向性不同。近年來，隨著中醫體質學說的不斷發展，辨體質治病為臨床難治病提供了另一條診治思路。小兒慢性咳嗽的向愈很大程度上取決于患兒的體質情況，辨別慢性咳嗽患兒的體質對疾病的診治具有重要意義。山根望診是中醫兒科的特色診法，筆者臨床診療時發現較多慢性咳嗽患兒山根部位有青筋顯現。基于此，本研究進一步通過探究山根青筋現象與慢性咳嗽小兒體質的相關性，以期為慢性咳嗽小兒的診治提供新思路。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組收集2019年3月至2020年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院兒科門診就診的6個月至6歲的慢性咳嗽患兒，共80例。按有無山根青筋對患兒進行分組，其中有山根青筋組44 例，無山根青筋組36例。

1. 2病例選擇標準

1. 2. 1 診斷標準 參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）制定》[4]：患兒以咳嗽為主要臨床癥狀，病程大于4周，胸片X線檢查結果未見明顯異常者。

1. 2. 2 納入標準 ①符合上述慢性咳嗽診斷標準；②年齡為6個月至6歲；③根據醫學實驗倫理學的一般要求，事先向受試者家長說明試驗目的，征得其理解與同意，并簽署知情同意書的患兒。

1. 2. 3 排除標準 ①年齡小于6 個月或大于6 歲的患兒；②患有氣管軟化、開口異常、大血管畸形、原發性纖毛不動綜合征、支氣管擴張癥等先天疾患的患兒；③特異性咳嗽、病情較重的患兒。

1. 3中醫體質判定標準參照王琦教授主編的《中醫體質分類與判定》[5]、《7-14 歲兒童體質量表》[6]，并結合6個月及6歲兒童的特殊情況制定體質問卷，根據判定標準對患兒體質進行判定：原始分=各個條目分值相加。轉化分數=（原始分－條目數）/（條目數× 4）× 100。判定標準：平和質轉化分≥60分，且其他體質轉化分均＜30分，判定為 “是”；其他偏頗體質轉化分＜40 分，判定為“基本是”；不滿足上述條件者，判定為 “否”。問卷包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質、血瘀質、特稟質（特異性體質）9種體質。

1. 4研究方法制定體質問卷，根據納入、排除標準收集病例，按有無山根青筋將患兒分為有山根青筋組和無山根青筋組，征得患兒家屬知情同意，向患兒家屬收集性別、年齡等一般信息，填寫問卷，按判定標準進行患兒體質判定。

1. 5統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 2組慢性咳嗽患兒基線資料比較有山根青筋組44 例患兒中，男性30 例，女性14 例；年齡0～2歲11例，2～4歲25例，4～6歲8例。無山根青筋組36例患兒中，男性20例，女性16例；年齡0～2歲6例，2～4歲22例，4～6歲8例。2組患兒的年齡、性別等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組慢性咳嗽患兒的體質分布情況表1結果顯示：80 例慢性咳嗽患兒中，平和質很少，僅占3.8%（3/80）；以偏頗體質為主，占96.2%（77/80），其中特稟質占48.8%（39/80）， 氣虛質占41.3%（33/80）， 痰濕質占18.8%（15/80）， 濕熱質占12.5%（10/80），陰虛質占12.5%（10/80），氣郁質占5.0%（4/80），陽虛質占2.5%（2/80），無血瘀質。兼夾體質患兒占45.0%（36/80），其中氣虛、特稟質占22.5%（18/80），氣虛、痰濕質占5.0%（4/80），陰虛、特稟質占5.0%（4/80）。有山根青筋組與無山根青筋組患兒的體質分布情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組慢性咳嗽患兒的體質分布情況Table 1 Distribution of the constitution in the children with chronic cough in the two groups [n/例（p/%）]

2. 3 2組慢性咳嗽患兒特異性體質與非特異性體質的分布頻數比較表2結果顯示：有山根青筋組的慢性咳嗽患兒以特異性體質為主，無山根青筋組的慢性咳嗽患兒以非特異性體質為主，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在慢性咳嗽患兒中有山根青筋現象者可能多數為特稟體質（過敏體質）。

表2 2組慢性咳嗽患兒特異性體質與非特異性體質的分布頻數比較Table 2 Distribution of the special inherited constitution and non-special inherited constitution in the children with chronic cough in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

3. 1中醫對山根青筋的認識山根是指鼻梁根部、眉心之下、兩內眥之間的一片區域，與古籍中的 “下極”“闕下”“王宮”“頞” 所指部位相近。小兒皮薄肉脆，山根部位的絡紋較成人更易顯現，山根望診是中醫兒科的特色診法，古代醫籍多有記載，山根部位出現青色絡紋俗稱山根青筋。《幼幼集成》 曰：“山根，足陽明胃脈所起，大凡小兒脾胃無傷，則山根之脈不現，倘乳食過度， 胃氣抑郁， 則青黑之紋， 橫截于山根之位”[7]。山根是胃經循行的起點，小兒脾胃功能正常，山根絡紋不顯現；當小兒脾胃功能受損，山根部位可能出現山根青筋。《重訂診家直訣》 曰：“久患濕痰困重人，脾濕肝郁，山根下多見一橫道滯暗。”[8]中醫五行理論認為，脾胃屬土，肝屬木，小兒脾常不足、肝常有余，先天稟賦不足，乳食過度或不慎，容易損傷脾胃功能，胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微與水液，脾胃失其腐熟運化則濕痰內生，土氣壅滯，反侮于木，致肝失其疏泄，郁而不達，青色屬肝，故于脾胃之部位見肝之色，而出現山根青筋。因此，出現山根青筋現象的病因可能為濕、痰、郁，病機可能為肝脾不和。

3. 2小兒慢性咳嗽的中醫病機特點小兒慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或惟一的臨床表現，病程≥4 周、胸部X線片未見明顯異常者。引起兒童慢性咳嗽的前3 位疾病分別是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）[9]。慢性咳嗽發病機制尚不明確，氣道神經源性炎癥、氣道高敏性在慢性咳嗽發病中起重要作用[10]。中醫認為，慢性咳嗽屬 “久咳”“久嗽”“遠年咳嗽” 等范疇。外感六淫皆可傷肺，五臟六腑皆令人咳。宋代錢乙認為小兒久嗽是肺亡津液，元代曾世榮認為小兒久嗽為脾胃、肺經虛，明代龔廷賢認為久嗽，責之虛與郁。現代學者汪受傳教授、李宜瑞教授認為慢性咳嗽的病因為風、痰、虛，病機為肺、脾胃虛，風痰內阻[11-12]；王雪峰認為應從肝、肺、胃論治小兒慢性咳嗽[13]；羅慧等[14]認為小兒慢性咳嗽與肝膽、脾胃關系密切；而導師吉訓超教授認為小兒慢性咳嗽為肺、肝、脾胃功能失調所致。綜上所述，小兒慢性咳嗽的病因為風、痰、虛、郁，病機為肺、肝、脾胃功能失調和久病及腎。

3. 3中醫對特稟體質的認識特稟體質是受稟賦、環境、藥物等因素而形成的特殊體質，包括先天性及遺傳性體質、胎傳體質和過敏體質，前兩者主要包括遺傳病及先天性疾病等，大多不可逆。過敏體質是在遺傳因素和環境因素的作用下形成的一種對外界刺激因子反應性增強，生理功能和調節能力低下的特異體質，具有可調性[15]。中醫的過敏體質與現代醫學的 “特應癥” 非常相似，特應癥是指過敏性體質和對環境中常見抗原產生IgE抗體應答的傾向性，以及對變態反應的易感性，與常染色體顯性遺傳相關，這類人群與正常人相比，血清IgE水平較高，肥大細胞數量較多且胞膜表達FcεRI也較多[16]。過敏體質個體對不同過敏原的親和性和反應性存在個體差異和家族聚集性，具有發生過敏反應或過敏性疾病的傾向性。

3. 4過敏體質與慢性咳嗽的關系現代醫學認為，過敏反應是由外界致敏因素引起的特異性的體液免疫或細胞免疫反應。過敏反應可引起組織損傷和生理功能紊亂而發生過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、過敏性哮喘、濕疹、蕁麻疹等。外界致敏因素繁多，包括致敏原、環境變化、空氣污染、季節變化、氣候等，正是這些復雜、多樣、不可控的因素導致過敏性疾病反復發作、遷延難愈[17]。而過敏體質是其發生的內在因素，決定了過敏反應或過敏性疾病是否發生、發生的程度及發展的方向。有研究表明，引起兒童慢性咳嗽的主要病因（82.5%）是過敏、哮喘、反流，其中過敏相關的因素占42.5%，咳嗽變異性哮喘患兒多有過敏病史、過敏原檢測陽性、IgE升高及濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病史和遺傳病史[18]，上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）發病及遷延難愈更是與過敏性鼻炎密切相關[19]。由此可見，過敏及過敏性疾病在慢性咳嗽發病中占有主導地位，可能是導致部分慢性咳嗽患兒治療效果欠佳，遷延難愈的原因。尹鳴[20]的臨床研究發現，570例慢性咳嗽患兒中，特稟體質患兒有308 例，占54.03%，可見慢性咳嗽的發病和遷延難愈與過敏體質密切相關。

在中醫方面，小兒過敏體質的主要病因為伏痰、郁和虛，病機為肺脾氣虛、脾胃不足、肝脾不調。過敏發生的根本在于過敏體質。過敏性體質患兒本身稟賦不足，脾胃虛弱，又受環境影響，故容易導致過敏的發生。脾胃為后天之本，生化之源，宗氣生化無源，肺氣必虛，衛外不固，易感外風；肺、脾不足，水液運化、疏布失常，濕痰內生，或伏肺中；肝脾不和，土壅木郁或土虛木乘，則生內風；肺主氣司呼吸、在表合皮毛、開竅于鼻，風痰、風濕相搏，而發為咳嗽、哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等。風邪“易襲陽位、善行數變”，故過敏反應或過敏性疾病發作多從皮毛、口鼻而入，具有發作不定、起病急驟、傳變迅速的特點，正虛邪戀，濕性纏綿，導致其反復發作、遷延難愈。

3. 5山根青筋與慢性咳嗽及過敏體質的相關性現代多數研究[21-22]認為，山根青筋形成的病機是脾胃不足，多見于食滯、疳積、泄瀉等脾胃病證；母病及子，常累及肺臟，導致肺脾虛弱，濕痰內生，上壅于肺；營衛氣血虛弱，衛外不固，營不內守，易感外邪，致反復呼吸道感染[23]、咳嗽、哮喘等肺系病證。郭現輝等[24]認為山根絡紋青而色淡提示脾虛有積，青色深而滯提示乳食積滯，山根青筋多條提示可能蟲積。孔令萬[25]認為，山根青筋是正氣虛弱，外感微邪伏留于孫絡所致，故提出微邪伏絡假說。范文平等[26]對100例山根青筋患兒的頭發鋅的含量進行測定，發現其與正常兒童相比頭發鋅的含量明顯降低；時毓民等[27-28]研究發現山根青筋患兒的IgE 升高，T 細胞亞群中的CD3+、CD4+、CD5+明顯低下，提示患兒存在過敏體質和免疫低下。結合古今文獻對山根青筋的病機認識，我們發現山根青筋與小兒久嗽存在一定的相關性。本研究結果也發現，在慢性咳嗽患兒中，山根青筋現象可能與過敏體質存在一定相關性。患兒的過敏體質可能導致疾病的反復發作、遷延難愈，因此，若慢性咳嗽患兒存在山根青筋現象，應及早地通過望診以識別過敏體質，從調整體質入手，從而為小兒慢性咳嗽的診治提供新的途徑。

受樣本量及研究人員水平限制，本研究尚屬初步探索階段，故山根青筋與過敏體質的相關性仍有待今后進一步深入研究。