升陷固脾湯對(duì)克羅恩病患者人體成分影響的回顧性分析

胡錦輝， 黃智斌， 陳延

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣東廣州510120；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村醫(yī)院消化科，廣東廣州 510370）

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，屬于炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）范疇。克羅恩病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，包括腸道表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)、全身表現(xiàn)以及并發(fā)癥等。腸道表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、腹部包塊、便血等，腸外表現(xiàn)主要為皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼等病變，全身表現(xiàn)主要為發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕等癥狀，青少年患者則可見生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、停滯等；其中營(yíng)養(yǎng)不良問題在克羅恩病患者上受到越來越多的關(guān)注。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療克羅恩病的研究較多，并均取得較好的療效，但有關(guān)中醫(yī)藥對(duì)改善克羅恩病患者體質(zhì)量方面的研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析20 例克羅恩病患者，在維持原有西藥治療方案基礎(chǔ)上，根據(jù)補(bǔ)土理論，合用升陷固脾湯加減治療，干預(yù)24 個(gè)月，每6 個(gè)月收集患者人體成分分析數(shù)據(jù)，觀察患者人體成分分析指標(biāo)的變化情況，旨在探索中醫(yī)藥在改善克羅恩病患者體質(zhì)量方面的作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象采用回顧性分析方法，收集廣東省中醫(yī)院IBD 慢病門診2015 年10 月至2016 年2 月收治的，明確診斷為克羅恩病，并且人體成分分析數(shù)據(jù)完整的患者，共20例。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012年·廣州）》[1]中有關(guān)克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②1個(gè)月內(nèi)未曾接受過四君子湯類方治療；③年齡在18～75 歲之間；④依從性好，能按治療方案進(jìn)行治療，且臨床數(shù)據(jù)完整的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有明顯的心、肝、腎功能異常的患者；②妊娠期和哺乳期患者；③精神病患者；④臨床資料不全，可能影響療效及安全性評(píng)估的患者；⑤沒有規(guī)律（每6個(gè)月）行人體成分分析的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 西醫(yī)常規(guī)治療 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012·廣州）》[1]和《炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)（2013·深圳）》[2]制定的西藥治療方案進(jìn)行治療。

1. 5. 2 中藥治療 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予升陷固脾湯加減治療。升陷固脾湯核心處方由茯苓、白術(shù)、炙甘草、黨參、黃芪組成。隨癥加減：①出現(xiàn)疲倦、泄瀉、便后乏力、脫肛或肛門下墜等脾氣下陷表現(xiàn)者，加升麻、柴胡。②出現(xiàn)腹部絞痛、痛無定處、情緒焦慮等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)表現(xiàn)者，加白芍、桔梗。③出現(xiàn)肌肉酸軟、食少納呆、泄瀉、苔膩等濕阻偏盛表現(xiàn)者，加炒薏苡仁、炒扁豆、蒼術(shù)；④出現(xiàn)舌淡胖、齒痕、苔薄白、脈弱等脾虛偏盛表現(xiàn)者，加蓮子、芡實(shí)。⑤出現(xiàn)腹痛、泄瀉、大便氣味較大、便后腹痛緩解、苔膩、右關(guān)或左寸滑等食滯表現(xiàn)，重者加檳榔、炒山楂，輕者加神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金。⑥出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣或矢氣較多、多思多慮、失眠多夢(mèng)、脈弦等氣滯表現(xiàn)者，加木香（后下）、砂仁（后下），偏寒加香附，偏熱加郁金，熱盛加川楝子，寒盛加草果、烏藥。⑦出現(xiàn)腹痛且飲冷加重、泄瀉且大便呈清水樣、苔白膩或水滑等寒濕表現(xiàn)者，重用白術(shù)，并加蒼術(shù)。⑧出現(xiàn)大便瀉下臭穢或夾鮮血、腹痛明顯、肛門灼熱疼痛、口苦口黏、小便短赤、腸鳴、惡心納呆、舌紅、苔黃厚膩、脈濡數(shù)等濕熱表現(xiàn)，濕熱傷及氣分者加黃芩、黃連，濕熱傷及血分者加白頭翁、秦皮、黃連。⑨出現(xiàn)大便有膿液、腹脹痛、便前明顯、便后好轉(zhuǎn)、頭目沉重、胸悶脘痞、納少腹脹、眠差、多夢(mèng)、舌淡、苔白膩或水滑、脈濡滑等痰飲表現(xiàn)者，加半夏、石菖蒲、膽南星、郁金。⑩出現(xiàn)便血且血色鮮紅、肛門熱痛、舌紅、有紅點(diǎn)、脈滑偏促等血熱表現(xiàn)者，加仙鶴草、生地榆、槐花；出現(xiàn)大便難解、舌紅、有紅點(diǎn)、脈滑、右寸關(guān)明顯等三焦郁熱、陽明腑熱者，加僵蠶、蟬蛻、姜黃、酒大黃。○1出現(xiàn)腹部固定包塊、腹痛、痛有定處或疼痛定時(shí)而發(fā)、血小板（PLT）長(zhǎng)期升高、舌暗、舌底瘀絡(luò)明顯等血瘀表現(xiàn)，輕者加失笑散，重者加紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭、蜈蚣、全蝎。○12出現(xiàn)腰痛、眠差、口干、入夜明顯、眼花或眼澀、舌偏紅、脈細(xì)有力、左寸或雙寸偏浮等肝腎陰虛表現(xiàn)者，加熟地黃、旱蓮草、女貞子、枸杞子。○13出現(xiàn)面白無華、女性月經(jīng)量少、男性疲倦乏力、睡眠不佳、舌淡、脈細(xì)等氣血不足表現(xiàn)者，加當(dāng)歸、熟地黃、大棗。○14出現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白（CRP）與紅細(xì)胞沉降率（ESR）下降緩慢、舌紅、濁苔、脈滑、弦而促等濁毒內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn)者，擇以下藥物中的3味：土茯苓、半枝蓮、雞屎藤、紅藤、敗醬草、金銀花、連翹、白花蛇舌草。用法用量：每日1劑，煎煮成湯劑，每劑煎取200 mL（或采用我院中藥的顆粒劑型按處方配伍使用），分2 次于早、晚餐前20 min 服用，療程為24個(gè)月。在治療前及治療6、12、18、24個(gè)月時(shí)收集簡(jiǎn)化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)分及人體成分分析數(shù)據(jù)，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1. 6觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1. 6. 1 簡(jiǎn)化CDAI 評(píng)分 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2012·廣州）》[1]，≤4 分為緩解期，5～7 分為輕度活動(dòng)期，8～16 分為中度活動(dòng)期，＞16分為重度活動(dòng)期。

1. 6. 2 人體成分分析 采用Inbody 770 人體成分分析儀分析以下數(shù)據(jù)：體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量、細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液量、蛋白質(zhì)含量、礦物質(zhì)含量、體脂含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機(jī)鹽含量、體質(zhì)量指數(shù)、體脂百分比、基礎(chǔ)代謝率、腰臀比、身體細(xì)胞數(shù)量、頸圍、胸圍、腹圍、臀圍、髖圍、上臂左右肌圍、左右股圍、四肢電阻抗、軀干電阻抗、四肢相位角、軀干相位角、全身相位角。

1. 6. 3 檢測(cè)方法 所有受檢者檢測(cè)前6 h 內(nèi)不可進(jìn)食，2 h 內(nèi)不可沐浴、靜脈補(bǔ)液及體力活動(dòng)，檢查前排空糞尿，常規(guī)測(cè)量身高和體質(zhì)量后，采用Inbody 770人體成分分析儀進(jìn)行人體成分測(cè)定，受試者赤足站于檢測(cè)儀上，雙足跟及前足底踏在足部電極上，雙手握住手部電極，拇指及其余指分別與電極密切接觸，上肢下垂離開軀干，在輸入編號(hào)、姓名、年齡、身高及性別后即開始測(cè)量，測(cè)量時(shí)間2～3 min，記錄受試者的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、脂肪和肌肉質(zhì)量、瘦組織（肌肉和無機(jī)質(zhì)）總量、體質(zhì)量、脂肪比率、腰臀比、脂肪分布比率、體質(zhì)量指數(shù)和基礎(chǔ)代謝率等數(shù)值。于治療前及治療6、12、18、24 個(gè)月時(shí)各收集1次數(shù)據(jù)，最后對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1. 7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示。符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon 法）。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 20例克羅恩病患者臨床資料20 例患者中，男8 例，女12 例；年齡19～60 歲，平均（43.71 ±14.00）歲；疾病分型方面：以回結(jié)腸型為主（14例，70%），而小腸型（4 例，20%）及結(jié)腸型（2 例，10%）所占比例較低；疾病行為方面：非狹窄非穿透型為7 例，狹窄非穿透型13 例（其中有3 例伴有肛瘺）；疾病分期方面：緩解期11例（55%），輕度活動(dòng)期4 例（20%），中度活動(dòng)期5 例（25%）；治療方面：中藥+硫唑嘌呤9例（45%）、純中藥治療6例（30%）、中藥+美沙拉嗪或全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）5 例（25%）。

2. 2 20例克羅恩病患者治療前后簡(jiǎn)化CDAI評(píng)分的變化情況表1 結(jié)果顯示：經(jīng)升陷固脾湯治療12、18、24 個(gè)月后，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，簡(jiǎn)化CDAI得分逐步下降，其中治療24個(gè)月后的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 20例克羅恩病患者治療前后簡(jiǎn)化CDAI評(píng)分比較Table 1 Comparison of the scores of simplified CDAI in the 20 cases of Crohn’s disease patients before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 20例克羅恩病患者治療前后人體成分分析數(shù)據(jù)的變化情況在治療前和治療6、12、18、24個(gè)月后，運(yùn)用Inbody 770人體成分分析儀進(jìn)行人體成分分析，并對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果（表2）顯示：經(jīng)升陷固脾湯治療后，患者的去脂體質(zhì)量、細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液總量、蛋白質(zhì)含量、礦物質(zhì)含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機(jī)鹽含量、基礎(chǔ)代謝率、身體細(xì)胞數(shù)量、頸圍、胸圍、臀圍、左臂肌圍、右臂肌圍、左下肢電阻抗、右下肢電阻抗、四肢相位角及全身相位角等指標(biāo)均在不同時(shí)段中得到改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 20例克羅恩病患者治療前后人體成分分析數(shù)據(jù)的變化情況Table 2 Comparison of body composition analysis indicators in the 20 cases of Crohn’s disease patients before and after treatment （x ± s）

（續(xù)表2）

3 討論

克羅恩病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的難治性疾病，目前尚無有效的對(duì)因治療方案。隨著疾病的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)不良情況在克羅恩病患者中非常普遍，并且對(duì)病情的變化產(chǎn)生不良的影響。營(yíng)養(yǎng)不良是增加克羅恩病患者住院率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的主要原因。營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)影響藥物治療的效果，降低患者生活質(zhì)量，也是造成青少年克羅恩病患者生長(zhǎng)發(fā)育遲緩甚至停滯的重要原因，因此糾正營(yíng)養(yǎng)不良有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[2]，提高臨床療效和患者的生活質(zhì)量。

在過去，體質(zhì)量指數(shù)是最常用于營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的人體測(cè)量指標(biāo)，但克羅恩病患者處于長(zhǎng)期慢性疾病狀態(tài)，使用體質(zhì)量指數(shù)不能充分評(píng)估克羅恩病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。通過對(duì)人體體質(zhì)量的計(jì)算和分析，可以較為準(zhǔn)確地獲得人體成分多項(xiàng)數(shù)據(jù)，更能反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，近年來該技術(shù)被廣泛應(yīng)用[3-8]。嚴(yán)婷等[9]通過前瞻性對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，克羅恩病患者人體成分各指標(biāo)均較正常人降低。通過人體成分分析可以評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、治療效果以及預(yù)后。基于此，本研究對(duì)使用升陷固脾湯治療的克羅恩病患者的人體成分進(jìn)行觀察和分析，結(jié)果提示升陷固脾湯可在不同時(shí)期改善克羅恩病患者的去脂體質(zhì)量、細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液總量、蛋白質(zhì)含量、礦物質(zhì)含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機(jī)鹽含量、基礎(chǔ)代謝率、身體細(xì)胞數(shù)量、頸圍、胸圍、臀圍、左臂肌圍、右臂肌圍、左下肢電阻抗、右下肢電阻抗、四肢相位角及全身相位角等指標(biāo)，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

黃麗花等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可以有效促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)。克羅恩病患者腸道黏膜屏障的損傷可能是疾病慢性持續(xù)活動(dòng)的原因之一，也是克羅恩病患者慢性腹瀉遷延不愈的重要因素，從而使消化液吸收減少和大量丟失，導(dǎo)致細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液總量及細(xì)胞外液總量減少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化、主升清，脾氣健運(yùn)則水液運(yùn)化和輸布正常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，克羅恩病患者的細(xì)胞總水分、細(xì)胞內(nèi)液與外液總量等均較治療前有不同程度的提升，提示可能與升陷固脾湯能有效改善脾之運(yùn)化和輸布功能有關(guān)。

克羅恩病病情遷延，考慮到克羅恩病患者同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)吸收不良與疾病慢性消耗，患者蛋白質(zhì)的缺乏比脂肪的缺乏更為普遍，水和蛋白質(zhì)組成肌肉，肌肉和無機(jī)質(zhì)合成為瘦組織群，瘦組織群減少是不良預(yù)后和增加病死率的一個(gè)重要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，升陷固脾湯治療后克羅恩病患者的蛋白質(zhì)含量、去脂體質(zhì)量、礦物質(zhì)含量、肌肉含量、骨骼肌含量、骨無機(jī)鹽含量、頸圍、胸圍、臀圍、左臂肌圍、右臂肌圍等指標(biāo)在不同時(shí)期均得到改善，提示可能與升陷固脾湯可以改變肌肉的能量及物質(zhì)代謝，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[11-12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主肌肉，《脾胃論》說：“胃中元?dú)馐ⅲ瑒t能食而不傷，過時(shí)而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，則氣血生化有源，肢體肌肉充盛。本研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者肌肉含量、骨骼肌含量等增加，提示可能與升陷固脾湯能有效改善脾主肌肉的功能有關(guān)。

本研究中，患者的基礎(chǔ)代謝率較治療前提高，而基礎(chǔ)代謝率是機(jī)體在基礎(chǔ)條件下的能量代謝，排除性別、年齡以及疾病等因素影響外，隨體質(zhì)量、瘦組織群含量和脂肪含量增加，人體的基礎(chǔ)代謝率增加。對(duì)于克羅恩病患者而言，使用藥物治療和無并發(fā)癥消瘦對(duì)基礎(chǔ)代謝率的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病應(yīng)激產(chǎn)生的影響。本研究中，在簡(jiǎn)化CDAI評(píng)分得到改善的前提下，克羅恩病患者的基礎(chǔ)代謝率得到提高，考慮可能是使用升陷固脾湯治療后患者的瘦組織群增加，從而提高了基礎(chǔ)代謝率。

電阻抗和相位角方面，相位角多用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，相位角與電阻抗呈正比，而電阻抗是細(xì)胞膜中產(chǎn)生的阻抗成分，故相位角與細(xì)胞的健康狀態(tài)或者細(xì)胞的完整狀態(tài)密切相關(guān)，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整、功能完整時(shí)，相位角增加，相反功能出現(xiàn)障礙或完整性缺失時(shí)，相位角會(huì)相應(yīng)降低。由此可見，相位角是反映細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整度和生理功能的指標(biāo)。相關(guān)研究[13-17]發(fā)現(xiàn)，相位角可以預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及疾病轉(zhuǎn)歸，并且跟住院時(shí)間密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)升陷固脾湯治療后，克羅恩病患者的相位角在不同時(shí)期得到改善，提示升陷固脾湯可能具有改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整性或恢復(fù)細(xì)胞生理功能的作用。

在補(bǔ)土理論指導(dǎo)下，應(yīng)用升陷固脾湯治療克羅恩病患者，抓住了克羅恩病 “脾胃虛弱，陽氣下陷” 的中醫(yī)核心病機(jī)，以益氣健脾為基本治法，通過改善患者的脾胃運(yùn)化功能、調(diào)整脾胃升降氣機(jī)而達(dá)到治療疾病的目的。脾主肌肉，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱、生化乏源、肢體不充則消瘦；脾主運(yùn)化、主升清，脾胃虛弱則水液運(yùn)化無權(quán)，清氣下陷而生飧瀉即腹瀉；陽氣下陷則清陽不升，清陽不升則濁陰不降而出現(xiàn)肛瘺和潰瘍；脾胃虛弱，氣機(jī)升降失司則腹脹、腹痛；脾氣虧虛，運(yùn)化乏力則積滯內(nèi)停而發(fā)為腹部包塊等，故而出現(xiàn)克羅恩病的種種臨床表現(xiàn)。升陷固脾湯針對(duì)脾胃虛弱的發(fā)病基礎(chǔ)和陽氣下陷的發(fā)病關(guān)鍵，以黃芪升舉脾氣，茯苓、白術(shù)升清降濁、理順中焦氣機(jī)，人參、甘草補(bǔ)益中土，諸藥合用，共奏健脾助運(yùn)、恢復(fù)生化之功效。又根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，基于中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)進(jìn)行加減對(duì)癥治療，對(duì)改善克羅恩病患者的癥狀以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)起到了良好的治療效果。

綜上所述，升陷固脾湯治療克羅恩病患者療效確切，可有效緩解患者癥狀，改善患者體質(zhì)量。但由于本研究的治療方案是升陷固脾湯聯(lián)合硫唑嘌呤等藥物為主，同時(shí)存在樣本量較小、研究時(shí)間較短以及缺乏對(duì)照等不足，從而影響其結(jié)論的可靠性，因此，確切的結(jié)論有待今后開展大樣本、長(zhǎng)周期的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。