試管嬰兒為啥反復種植失敗

羅勤

隨著試管嬰兒技術的日益成熟，成功率逐年提高，每個移植周期的臨床妊娠率已經超過50%，預后良好的患者（年輕、卵巢功能正常的第一次接受試管嬰兒治療者）甚至可以達到70%～80%。但仍有部分患者在經歷三次甚至更多次的試管嬰兒助孕，仍然無法獲得妊娠，醫學上稱之為“反復體外受精聯合胚胎移植技術（IVF）失敗”。

“反復體外受精聯合胚胎移植技術失敗”是輔助生殖技術領域最為突出的難題之一，包括因卵巢反應不良導致的治療周期取消;因為卵巢低反應導致的治療周期取消;取到了卵子但是受精失敗，導致無胚胎可用的治療周期取消;有胚胎，反復移植但是種植失敗;懷孕了卻反復發生流產……不同階段的體外受精聯合胚胎移植失敗，有不同應對措施。本文只談談反復種植失敗的問題。

目前對反復種植失敗的定義并無統一標準。過去認為重復IVF治療超過 3個移植周期;或者累計移植10個以上高評分胚胎未能懷孕者，即為反復種植失敗。近年來隨著胚胎培養技術的提高和囊胚培養及單胚胎移植的普及，過去的標準顯然已不再適用。目前認為累計移植4～6枚高評分胚胎，或2～3枚囊胚仍然不能懷孕者，即可診斷為反復種植失敗。

反復種植失敗可能的原因有兩個方面。一是胚胎的發育潛能差，也就是說，這個種子（胚胎）很難發芽或者是長大;另外，子宮內膜接受性下降，或者胚胎和子宮內膜間“對話”出現異常，也會導致反復種植失敗。通俗地說，前者是“種子”的問題，后者是孕育生命的“土地”出了問題。但具體到某個患者，到底是什么原因？醫生們往往難以準確判斷，患者更是既困惑又痛苦。應該從哪些方面來考慮和處理這個棘手的問題呢？

胚胎因素

首先應當排除的是“種子”的問題。一般來說，可以從以下幾個方面予以排查。

1.胚胎形態學評分。最廣泛使用的胚胎質量評價標準，雖然方便實用，但并不能真正全面反映胚胎的質量和其種植的能力。多次移植高評分卵裂期胚胎仍未能妊娠者，可以通過囊胚培養來進一步篩選胚胎（當然，囊胚培養的利弊不是一兩句話能說得清是的，需要與生殖醫生做深度的溝通再做決定）。反復出現胚胎形態學評分差的患者，可以通過嘗試微刺激或自然周期，降低外源性促排卵藥物劑量，雖然較少，但是可能提高卵子和胚胎質量。

2.胚胎的生長速度和時相。一種動態觀測顯微系統（Time? Lapse），可以在胚胎發育的過程中持續24小時觀察，從而對其生長速度和分裂時相進行評估，選出最正常的胚胎進行移植。反復出現形態學評分差的患者，也可以通過Time Lapse技術，觀察胚胎分裂過程和碎片產生的特征。目前這項技術尚未普及。

3.胚胎染色體異常。染色體異常是胚胎最主要的異常因素之一，主要包括染色體結構和數目異常。高齡、卵巢功能減退、先天配子缺陷的人群，胚胎染色體異常率較高，往往是反復種植失敗的主要原因之一。文獻報道胚胎染色體異常率在34歲為50%，40歲為80%，42歲則高達93%，可想而知對高齡的婦女而言，輔助生育技術效果往往不理想，其根本的原因很可能是卵子染色體異常影響了胚胎健康，可以形象地比喻為“種子”的質量不佳。

因此，對于部分高齡、反復種植失敗、反復自然流產的患者，可考慮進行胚胎植入前遺傳學篩查（PGS）。

免疫因素

1.免疫異常。研究提示全身或局部自然殺傷細胞的活性異常升高，或其他多個免疫性抗體陽性，可能造成胚胎被免疫系統攻擊，阻礙著床。可以通過靜脈輸注免疫球蛋白或脂肪乳進行治療。此外，主動免疫缺陷可以通過注射丈夫淋巴細胞，誘導自身的主動免疫功能。但是關于免疫異常各種治療的有效性還有爭議。

2.凝血異常。某些凝血異常疾病，如抗心磷脂抗體綜合征或易栓癥，都會導致胎盤小血管內血栓形成，使子宮內膜供血不足，引起胚胎種植率下降或流產風險增高，這是胚胎種植的“氣候”和環境因素。可通過阿司匹林、皮質激素、低分子肝素等進行預防和治療。

子宮因素

1.宮腔因素。對于孕育新生命，子宮是不可或缺而且非常重要的，這就像種地需要肥厚、松軟的土壤，胚胎種植的過程也需要合適的子宮及子宮內膜。子宮的各種異常，如子宮息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜炎等各種病變時，都可能降低種植受孕的可能，醫生在移植前需要進行仔細檢查，發現問題應酌情處理。但是，還有些宮腔看起來很正常卻又反復移植失敗的患者，應該怎么辦呢？

醫生有時會在適當的時候（如冷凍胚胎移植的準備階段）1次或者多次地進行子宮內膜的搔刮手術，這樣的機械性創傷可刺激子宮內膜發生一些有益的炎癥反應和免疫反應，分泌一系列細胞因子、生長因子和趨化因子等。這些物質對組織重塑和血管形成是有益的，可能改善并提高子宮內膜的接受性，促使胚胎著床。打個比方說，農民種地還需要給土地翻翻土，土地才會松軟，有利于種子發芽扎根，醫生好比是在做播種前的準備。

2.輸卵管積水。輸卵管積水含有各種“毒物”，如果不予處理，返流到宮腔，會“沖走”或“淹死”“毒死”胚胎，從而大大降低胚胎種植“成活”的概率。對于反復種植失敗的患者，首先要檢查是否合并輸卵管積水;如有積水，建議先處理積水，結扎或切除輸卵管，清除積液對著床的影響。如盆腔粘連嚴重，無法手術者，也可以考慮輸卵管粘堵術。

心理因素

心理壓力過大有可能導致內分泌失調，子宮肌肉收縮紊亂，引起胚胎著床失敗。已有研究顯示心理壓力過大的患者較之其他患者，IVF妊娠率明顯下降。因此，接受輔助生殖技術者放松心情，改善生活方式，適當運動，多和家人交流溝通，尋求心理支持和幫助，對于試管嬰兒的成功也大有裨益。

專業醫生也應在種植之前，如實告知患者胚胎質量等信息，同時還應注重心理疏導，減輕患者的心理負擔。

總之，反復種植失敗常常不是單一因素導致的，應綜合分析病情，盡可能推測失敗的原因，積極應對。患者需要和醫生共同努力，尋找導致反復種植失敗的原因。假如能找到確切原因，治療起來更有方向性。切記不可“病急亂投醫”，亂用藥物，盲目跟風治療。這樣做不僅浪費錢財、時間，還增加心理負擔，反而不利于治療。希望位患者都能夠在專業醫師的指導，早日“好孕”！