公共健康制度倫理的可能性及基本框架

朱海林

維護公共健康是一項社會系統工程，不僅要依靠經濟社會的發展、醫療科技的進步和社會環境的改善，也要依靠正義、合理的制度安排。公共健康制度作為國家在公共健康領域約束和規范人們行為和活動的規則體系，是維護公共健康的重要保證?？陀^地說，公共健康制度安排總是以一定的價值認識和價值選擇為基礎，離不開一定的道德考量和倫理論證。公共健康制度與倫理的不解之緣告訴我們，制度倫理應該成為考察公共健康倫理的一個重要視角。本文擬從公共健康制度與倫理的外在關系和內在關聯入手，在把握公共健康制度倫理所有可能的外在根據和內在根據的基礎上，厘定公共健康制度倫理的基本框架，以期引起學界對公共健康制度倫理這一重要問題領域的關注。

一、公共健康制度的倫理關涉

毋庸置疑，任何一種制度都內在地蘊含著一定的價值認識和價值取向，體現著人們在認識和處理相關利益和價值關系時的“應當”或“應該”。公共健康制度也不例外。在公共健康制度設計和實施的過程中，人們必須思考：正義是制度的首要美德和價值原則，那么，應該如何維護和實現公共健康制度正義；公共善和個體善是公共健康制度的兩個基本價值目標，那么，應該如何認識和處理二者之間的關系；道德合理性是衡量一種制度合理性的重要維度，那么，應該怎樣對公共健康制度進行道德評價。顯然，這些問題都體現著一定的價值認識、價值判斷和價值選擇，體現著主體在認識和處理公共健康利益和價值關系時的“應當”或“應該”。

首先，公共健康制度以正義為首要美德和價值原則。眾所周知，正義是一個包括倫理學在內的多學科的范疇。作為一個倫理范疇，正義表達著人類社會發展的道德要求和道德理想。作為公共健康制度的首要美德和價值原則，正義是公共健康制度安排的道德要求，是用來判斷公共健康制度是否正當、合理的道德標準。在正當、合理的公共健康制度安排中，總是體現著對正義的價值理念和原則的現實關照；通過體現正義理念和原則的公共健康制度來引導和約束人們的行為和活動、分配公共健康資源、協調各種利益關系是維護公共健康的必由之路。作為公共健康倫理的基本價值原則，正義貫穿于公共健康制度設計和實施的全過程，要求在公共健康制度的各個層面和各個領域體現正義的價值導向和道德要求，努力維護和實現公共健康制度正義。

公共健康制度正義包括內容和形式兩個方面。從內容上看，由于公共健康制度涵蓋的范圍較廣、規定的對象各異，公共健康制度正義包含諸多實體內容。由于“正義的概念就是由它的原則在分配權利和義務、決定社會利益的適當劃分方面的作用所確定的”［1］（P8），因而在一般或共性的意義上，公共健康制度正義的實體內容集中到一點，就是要求公共健康利益和資源的正義分配，包括公共健康資源在不同地區之間、城鄉之間以及不同群體間的公平分配；公民享受健康權利的機會和結果平等；在實現健康資源利用效率最大化的同時，對處于社會最不利地位的群體和公民的健康權利予以特殊保護，等等。從形式上看，公共健康制度正義是一種程序正義，除了要求公共健康制度設計和實施必須符合相應程序之外，公開性與參與性是兩個基本要求。公共健康制度如果不能公開，就與沒有制度無異，更談不上要求人們遵守；公共健康制度如果沒有公眾的廣泛參與，公共健康制度的創制、實施的合理性就無從談起。

公共健康制度正義包括實然與應然兩個層面。就實然層面而言，公共健康制度首先是對現實公共健康資源分配和利益關系的表達和概括。因此，公共健康制度正義表現的是公共健康制度正義性的現實狀態和對公共健康制度的現實性正義要求。就應然層面而言，公共健康制度也是對未來更加合理的公共健康資源分配和更加理想的利益關系的憧憬和描述。因此，公共健康制度正義表現的是公共健康制度正義性的理想狀態和對公共健康制度的理想性正義要求。顯然，應然層面的公共健康制度正義也是一種倫理正義，它“集中反映著社會對人們道德權利與道德義務的公平分配和正當要求”，是“社會通過其制度安排與價值導向所體現的公正合理的倫理精神與規范秩序”［2］（P97）。作為一種倫理正義，公共健康制度正義是一個批判性反思的范疇和重要道德原則，既是公共健康制度的根本價值原則，也是一種超越現實的理想價值訴求；既是一項基本德目，也是對公共健康制度正義與否的道德反思和價值評價。

其次，公共健康制度以公共善和個體善為價值目標。不言而喻，公共健康制度的直接目標是維護公共健康即社會整體人口的健康。而整體人口健康的維護又直接關系到每一位社會成員的健康狀況、健康水平和健康權利。從倫理學角度看，維護整體人口的健康是一種集體性或社會性選擇，在價值取向上表現為集體的或整體的善，即公共善或共同善；每一位社會成員的健康狀況、健康水平和健康權利，關注的是單獨的個人，在價值取向上表現為個體善。公共善和個體善作為公共健康制度的兩個基本價值目標，也是公共健康制度正義的根本要求和現實體現。

其中，公共善作為公共健康制度的一個基本價值目標，所指向的整體人口的健康即社會整體的健康利益，是一種社會公共利益。關于社會公共利益，學界普遍感到很難界定，直至目前都還未能形成一個統一的認識。事實上，關于社會公共利益，最早可以追溯到古希臘城邦制度的“整體國家觀”，“整體國家觀”內在地蘊涵著全體社會成員的共同目標和共同利益，就是具有整體性的公共利益。在古希臘，公正是一切德性的總匯。而亞里士多德認為“正義以公共利益為依歸”［3］（P136），公正就是全體公民的公共利益。就公共健康制度的價值取向而言，維護整體人口的健康作為公共健康制度的直接目標，基本價值取向是公共善，實質內容是一種具有整體性的社會公共健康利益。個體善作為公共健康制度的另一價值目標，所指向的是一種公民權利，“主要包括生命權、獲得最高精神和身體健康水平權、法律面前不受歧視權、自由遷徙權、隱私權、自由獲取和傳遞信息權、自由結社權、結婚和組建家庭權，等等”［4］。從歸根結底的意義上說，維護整體人口的健康最終是為了維護和實現每一位公民的健康權利。因此，是否有利于保障公民權利也是公共健康制度的一個基本價值目標，特別是公民的生命、健康、人身自由等基本權利應該受到尊重和平等對待。1978 年世界衛生組織發表的《阿拉木圖宣言》重申“健康是基本人權”；《世界人權宣言》則明確規定“人人有權享有生命、自由和人身安全”。

公共善和個體善作為公共健康制度的兩個基本價值目標，也是貫穿在公共健康實踐活動中的一對矛盾。在一般情況下，公共善和個體善所指向的公共健康與公民權利是相輔相成、相互促進的關系：維護公共健康有利于保障公民權利，公民的健康權利得到保障也直接意味著公共健康的實現。沒有公共健康，公民個人健康權利無從談起；反之亦然。但是，由于不同主體之間的利益并不總是一致，在特定的情況下，公共健康與公民權利之間也存在一定的矛盾和沖突，主要表現為為了維護公共健康，有時需要對公民權利做出限制和克減。比如，政府為應對公共健康危機所采取的追蹤、隔離等干預措施對公民權利往往會造成一定限制或犧牲?？梢?，辯證認識和處理公共健康與公民權利的關系，實現二者的相互促進和“雙贏”也是公共健康制度設計和實施中的一大難題。

第三，公共健康制度需要進行道德評價。公共健康制度是國家政府規范公共健康行為和活動、分配衛生資源、調節社會健康利益關系、解決公共健康問題的工具。那么，公共健康制度安排是否合理、公共健康制度實施效果如何、公共健康制度體現和滿足社會期待和要求的程度怎樣，都需要在實踐中予以檢視和評價。從總體上看，公共健康制度評價包括技術、事實評價與價值、道德評價兩個方面。公共健康制度的技術、事實評價，是從科學和法律角度，評估公共健康制度是否符合公共健康的客觀實際和規律，是否符合憲法、法律和相應的法律精神，以及公共健康制度實施的實際效果。而公共健康制度評價在本質上是尋求和確證公共健康制度價值的過程。從這個意義上說，公共健康制度的價值和道德評價是更重要的方面。事實上，作為公共健康利益的規范表達和社會公共意志的體現，公共健康制度離不開主體的價值認識和價值判斷。因此，公共健康制度必須接受社會道德評價，即從價值取向和道德合理性角度來評估公共健康制度是否符合相應的道德理念、道德原則和道德要求，是否體現時代的倫理精神以及它的實際道德效應。

從實踐層面看，人們對公共健康制度的認識和評價，總是從一定視角出發，根據一定的標準或尺度判斷該制度是好的還是壞的、是善的還是惡的。一般地說，對公共健康制度的評價包含科學合理性、法律合理性和道德合理性三個基本維度。道德評價作為公共健康制度評價一個不可或缺的基本維度，貫穿于公共健康制度制定和實施的全過程。它不僅是公共健康制度設計必須考量的重要因素，是公共健康制度出臺的必經程序，而且是公共健康制度實施及其實際效應評估的重要內容。正因為如此，在具體公共健康制度的制定、實施中，除了要經過充分的科學、法律論證之外，還要進行充分的倫理論證，并吸引媒體、民間組織以及公眾以不同方式參與公共健康制度的創制、監督和評價。

二、公共健康制度的倫理屬性

公共健康制度關乎倫理，需要倫理；公共健康制度與倫理密不可分的外在聯系表明構建公共健康制度倫理具有客觀必要性。這是公共健康制度倫理所以可能的外在根據。同時，公共健康制度具有倫理屬性和倫理基礎。公共健康制度與倫理不可分割的內在關聯表明公共健康制度倫理具有內在的、現實的可能性。

首先，公共健康制度本身內蘊倫理精神。公共健康制度作為一種規則體系，既是用以約束和規范人們行為的規范，也是一種具有裁判功能、主導社會利益和價值分配的規則。公共健康制度雖然不是直接的道德規范，但國家在創制公共健康制度時，離不開道德的考量，必須以一定的價值認識和價值選擇為基礎。這是因為，客觀地說，社會醫療衛生資源總是處于稀缺和相對不足的狀態，總會產生各種利益矛盾和沖突。為有效協調各種利益矛盾和沖突，必須在一定價值認識和價值判斷的基礎上，以一定的價值原則為指導設計、實施一定的制度，通過制度安排使公共健康領域各方利益達到一種平衡。

在公共健康制度設計過程中，不同主體有不同的價值認識和價值判斷，在此基礎上會形成不同的價值取向和價值選擇。倫理精神是時代的“良心”，是“應世道德”和“趨前道德”，即與一定時代的社會利益關系協調相適應、順應時代發展必然趨勢的道德。具有道德合理性和正義性的公共健康制度安排一定是以基于時代倫理精神的價值認識、價值取向和價值選擇為基礎的。這就是說，公共健康制度設計要以一定的價值認識、價值取向和價值選擇為基礎，而價值認識、價值取向和價值選擇又必須以時代的倫理精神為依據。因此，從實質上看，公共健康制度設計總是內蘊著一定的倫理精神，是把基于時代倫理精神的價值判斷和價值選擇具體化和程序化；基于時代倫理精神的價值判斷和價值選擇是正義、合理的公共健康制度的價值基礎和先導，正義、合理的公共健康制度是實體化和結構化了的倫理精神。

其次，公共健康制度具有倫理功能。公共健康制度憑借自身的強制性、規范性和程序性在事實上承擔和發揮著一定的倫理功能。如前所述，公共健康制度所體現的主體在認識和處理健康利益和價值分配的“應該”也是一種倫理要求，體現著主體的道德意識和時代的倫理精神。這種倫理要求、道德意識或倫理精神通過公共健康制度的形式確立下來，作為要求人們普遍遵守的行為規范，作為健康利益和價值分配的規則。這就是公共健康制度所具有的倫理功能，即把公共健康領域的倫理要求、道德意識和倫理精神實體化和規范化。從內容上看，公共健康制度的倫理功能體現在把公共健康實踐的倫理要求實體化、具體化。這就是一些學者所主張的“倫理的制度化”，即把倫理的軟約束上升為制度的硬約束，把存在于主體心中的道德意識、價值判斷、倫理信念外化為顯性的制度。在公共健康實踐中，基于時代倫理精神的價值認識、價值判斷和價值選擇，對公共健康利益予以公正分配，最大限度地滿足人們的健康需要，顯然也是一種倫理要求。而公共健康制度正是實現這種倫理要求的手段：通過一定的制度形式把這些倫理要求表達并固定下來，使之具體化、實體化為公共健康利益分配和社會普遍遵守的準則，從而承擔起調整社會成員價值取向和利益關系的任務，發揮引導公共健康利益合理分配的功能。

從形式上看，公共健康制度的倫理功能體現在把公共健康實踐的倫理要求規范化、程序化。以公共健康資源分配為例，在社會醫療衛生資源處于稀缺和相對不足的匱乏狀態下，應該優先滿足哪些需要，應該暫時擱置哪些需要，難免仁者見仁、智者見智。不容否認，每一個時代的社會利益關系協調在客觀上都提出了一定的“應然”的標準或倫理規則，但由于主體在道德認識、道德覺悟和道德境界上的差異，有的不能認識到這種“應然”標準或倫理規則，有的雖已認識到這種“應然”標準或倫理規則但“知而不行”，從而導致公共健康利益和價值分配不公。同時，口頭或臨時決斷都不可避免地具有隨意性和盲目性，即便真正從“良心”出發作出的價值選擇也很難具有公信力。為此，必須以制度的形式把公共健康領域的“應然”標準和倫理規則確定下來，作為可普遍化的準則體系?？梢姡步】抵贫鹊膫惱砉δ茉谛问缴暇褪菍步】祷顒印皯弧睒藴屎蛡惱硪巹t的規范化、程序化。

第三，公共健康制度與倫理具有價值統一性。公共健康制度和倫理作為一定規則或規范體系，雖然在存在和發揮作用的方式及實際效力等方面有明顯區別，但在通過規范和約束主體的行為和活動來調節公共健康利益，從而達到維護公共健康的目的這一點上是一致的。公共健康制度與倫理的價值統一性主要表現在兩個方面：一是公共健康利益的有效協調。公共健康制度與倫理的價值統一性取決于二者在存在根據上的一致性，即由于醫療衛生資源相對不足，不能滿足所有方面的所有需要而產生的利益矛盾和沖突。為有效協調這種利益矛盾和沖突，人類一直在孜孜探尋合理的方式和手段，建立規范和約束體系。這種規范和約束體系，最初表現為社會輿論、風俗和習慣，進而表現為法律、政策和制度體系?？梢哉f，只要有利益矛盾和沖突，就會有相應的倫理規范和倫理要求。倫理規范不僅指導和約束著人們的公共健康行為和活動，而且調節著主體之間的利益關系，為公共健康資源分配提供著倫理導向。當然，倫理調節由于自身的非制度性、非強制性，在一些利益沖突面前顯得無能為力。當失范行為達到一定程度，必然需要新的約束體系來彌補倫理調節的不足。這種新的約束體系就是制度?？梢姡步】抵贫入m然不同于倫理，但基本使命仍然是規范人們的行為和活動、調節公共健康利益關系，是在繼續著倫理規范所不能完成的約束和調節功能。二是公共健康制度之“善”。公共健康制度要有效、正義地約束和調節公共健康利益關系，消除各類失范行為，其本身必須是善的制度，即是具有道德合理性的正義的制度?！爸贫鹊摹啤袃蓚€基本方面：形式的‘善’或技術的‘善’，以及內容的‘善’或實質的‘善’”［5］。就公共健康制度而言，形式的“善”主要考量公共健康制度設計的形式和程序是否規范、是否符合法定程序、是否具有普遍性；內容的“善”，則主要考量公共健康制度是否符合和體現時代的倫理精神，對資源分配和利益關系的規范是否體現主體間權利和義務關系的公平。不言而喻，對公共健康制度的“善”的要求，也正是倫理的目標和使命。

三、公共健康制度倫理的基本框架

公共健康制度與倫理的外在關系和內在關聯是公共健康制度倫理所以可能的外在根據和內在根據，確證了公共健康制度倫理的可能性。需要明確的是，公共健康制度倫理本身并不是一個學科概念，而是公共健康倫理學的一個問題領域。公共健康制度一經形成，它就構成蘊含著道德價值和道德評價的有機系統。公共健康制度倫理實際上就是人們從公共健康制度系統中汲取的道德意識和倫理精神，是對公共健康制度提出的倫理問題和道德評價，既包括公共健康制度所內蘊的價值認識和價值取向、道德原則和倫理精神、價值追求和道德理想，也包括人們對公共健康制度的道德評價；既包括公共健康制度設計的道德考量，也包括公共健康制度實施中面臨的倫理問題。為便于討論，這里我們僅從內構要素、重點領域和基本層面來大體勾勒公共健康制度倫理的基本框架。

1.公共健康制度倫理的三大要素

公共健康制度倫理包含公共健康制度、社會關系和道德意識等三個基本要素。其中，公共健康制度是公共健康倫理的載體，包含諸多內容、層級和形式。以中國為例。從內容上看，我國的公共健康制度涉及突發公共健康事件管理、重點疾病防治、公共健康風險管理以及健康產業發展等各個領域。從層級上看，我國公共健康制度包括全國人大及其常委會制定的法律，國務院制定的行政法規，省、自治區、直轄市的人大及其常委會制定的地方性法規，國務院各部委制定的部門規章，省、自治區、直轄市和較大的市的人民政府制定的地方政府規章等。從呈現的形式看，包括“法律”（如《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國職業病防治法》）、“條例”（如國務院《突發公共衛生事件應急條例》《艾滋病防治條例》《公共場所衛生管理條例》）、“意見”（如中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、國務院《關于促進醫藥產業健康發展的指導意見》）、“辦法”（如衛生部《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、國家衛生計生委《突發事件衛生應急預案管理辦法》）、“方案”（如《突發事件公共衛生風險評估技術方案（試行）》《高危行為干預工作指導方案》）、“通知”（如《關于加強學校預防艾滋病健康教育的通知》《關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》）、“規范”（如《國家基本公共衛生服務規范》）等多種形式。

社會關系作為公共健康制度的調整對象，是公共健康制度倫理的客觀內容。公共健康制度倫理所要調整的社會關系既包括政府部門之間、政府部門與醫療機構之間以及政府部門與民間組織之間的關系，也包括公共健康決策、干預、服務、保障中的利益相關者之間及其與公眾之間的關系，涵蓋人際、群體和社會等不同層面以及人與人、人與社會、人與自然的關系等各個方面。從實質上看，公共健康制度所調整的社會關系是主體間的健康權利與義務關系。健康權利是一種人人享有的具有普遍性的權利，是“人人享有可能達到最高標準的，維持身體的生理機能正常運轉以及心理良好狀態的權利”［6］（P33）；健康義務則是在健康領域主體對他人和社會應盡的義務。公共健康制度調整社會關系，即是通過調整健康權利與義務關系，來實現健康利益關系的正義性與道德性。

道德意識是主體對公共健康領域的社會關系“應該怎樣”的認識，是公共健康制度倫理的內核。一般地說，主體意識包含對社會關系“是怎樣”和“應該怎樣”的認識兩個方面。在認識和處理社會關系的過程中，主體往往會首先意識到自己與他人、社會是一種怎樣的關系，意識到自己所承擔的角色和地位。這是主體對社會關系“是怎樣”的認識。同時，主體對社會關系的認識也是在“應該怎樣”的意識指導下進行的。如在政府與公眾的關系中，政府應該意識到自己是維護公共健康最重要的主體，應該把維護社會整體的公共健康利益、保障公民個人的健康權利、協調公共健康利益與公民個人健康利益之間的關系作為自己的責任；公眾應該意識到配合政府維護公共健康的行動是自己的責任，做到對自己和他人的健康負責。對社會關系“應該怎樣”的意識是主體意識更為重要的方面，是公共健康制度倫理的核心要素。

2.公共健康制度倫理的三個層面

公共健康制度倫理可以分為宏觀、中觀和微觀三個層面。其中，宏觀層面的公共健康制度倫理是公共健康法律制度、公共健康行政管理體制和公共健康投入機制的倫理維度為中心主題的正義理念、道德規范和價值理想，是宏觀公共健康制度通過其強制性的規則在分配公共健康資源、整合和調節各種健康利益矛盾和沖突時所表現出來的正義性、道德性和道德功能，也是人們從既定公共健康制度的總體框架和本質規定中引出道德價值和道德規范，或者以倫理標準為尺度對宏觀公共健康制度進行道德評判。

中觀層面的公共健康制度倫理主要指公共健康運行的四個基本環節的制度即公共健康決策、干預、服務和保障體系中的倫理問題。比如，在公共健康決策體系中，公共健康與經濟社會發展的沖突、衛生資源主要用于預防還是用于治療、讓更多社會成員受益還是讓一部分社會成員受益、如何對待社會弱勢群體和“少數人”的權利；在公共健康干預體系中，如何認識和處理公共健康與公民自主的關系、保護性干預和懲罰性干預的價值沖突問題；在公共健康服務體系設計中的公共健康服務均等化問題；在公共健康保障體系中，保障重點應該放在大病和住院還是預防保健和基本醫療，如何解決城鄉之間、不同地區之間以及不同群體之間健康保障水平的差距，等等。對這些問題的認識和處理，都離不開主體的價值認識、價值判斷、價值選擇和倫理導向，需要從倫理角度審視何種決策價值取向、何種干預目的和手段、何種服務理念和政策以及何種保障制度才是合乎道德的“應該”的。

微觀層面的公共健康制度倫理是公共健康具體制度中的倫理問題。公共健康涉及的具體問題非常多，精神衛生、煙草和酒精管制、老年人長期照護、采供血、特困人口醫療救助、醫院管理等都屬于公共健康問題，為解決這些具體問題而制定的制度、政策中都蘊含諸多倫理問題。如精神衛生制度中的強制收治制度與病人自主權利的沖突問題、精神病診斷中的倫理問題、非自愿住院的標準和程序中的倫理問題［7］（P342）；煙草政策中的健康促進與道德管制問題；酒精管制的倫理辯護問題；老年人長期照護制度中的資源公正分配和老人尊嚴問題；采供血制度中如何保障受試者的知情同意、如何保障血液資源的公益性和不可交易性問題；特困人口醫療救助制度的公益性與公平性問題；醫院管理制度的價值取向、職業道德和倫理建設問題，等等。

3.公共健康制度倫理的四大領域

公共健康制度是公共健康制度倫理的載體，公共健康制度與公共健康制度倫理的領域完全重合。公共健康制度主要涉及四大重點領域：一是突發公共健康事件管理制度。如國務院《突發公共衛生事件應急條例》（2011）、國家衛生計生委《突發事件衛生應急預案管理辦法》（2017）等。二是包括重點傳染病和非傳染病在內的重點疾病防治制度。前者如艾滋病防治制度：如國務院《艾滋病防治條例》（2019 年修訂）、國務院《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》（2017）等；后者如塵肺病、職業中毒等職業病防治制度：國務院《塵肺病防治條例》（1987）、《中華人民共和國職業病防治法》（2018年修訂）等。三是公共健康風險管理制度。如《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》（2012）、《風險管理風險評估技術》（2011）等。四是健康產業制度。如《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（2013）、《國務院辦公廳關于促進醫藥產業健康發展的指導意見》（2016）等。公共健康制度這四個重點領域中的倫理問題正是公共健康制度倫理的四大基本領域。