天津市某職業技術學校一起結核病聚集性疫情的調查分析

李曉蓉 龐學文

(天津市結核病控制中心研究室，天津市 300041，電子郵箱：lxiaorong360@126.com)

近年來，學校結核病聚集性疫情時有發生，學生作為一個特殊的群體，具有學習壓力大、接觸密集等特點，一旦出現結核病病例，如果不能及時妥善處理，容易造成結核病暴發流行。雖然近幾年天津市學校結核病防控工作取得了良好成效，但學校肺結核患者占全人口肺結核的比例仍高于全國水平[1]，疫情形勢仍然嚴峻。2017年3～5月，天津市某區某職業技術學校陸續確診18例活動性肺結核患者。為了有效控制疫情蔓延，天津市結核病控制中心協助該轄區疾病預防控制中心在開展個案流行病學調查的基礎上，先后與校方聯合開展了多次密切接觸者篩查，現將疫情處置情況和進展報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年3月10日到5月16日，天津市某職業技術學校確診的18例肺結核病患者。對這些患者進行個案調查，并對密切接觸者進行篩查及現場流行病學調查。密切接觸者指與新登記的肺結核患者(包括初治和復治)有直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學等[2]。

1.2 方法

1.2.1 流行病學及個案調查：依據《學校結核病防控工作規范(試行)》(衛辦疾控發〔2010〕133號)(以下簡稱《規范》)[3]的要求，由學校所在轄區疾病預防控制中心結核科防治專業人員對該校進行現場查看及訪談調查，內容包括學校概況、《規范》的落實情況、學校在發生結核病散發病例后的處置情況。同時，由工作人員采用自行設計的《學校結核病患者個案調查表》對散發病例進行一對一的流行病學調查，調查內容包括患者的一般情況、發病及就醫情況、檢查治療過程和接觸史，以確定密切接觸者范圍和人群。

1.2.2 接觸者篩查方法：根據個案調查結果，確定接觸者范圍。對密切接觸者進行篩查時，篩查方法包括結核菌素試驗和胸部影像學檢查。對于結核菌素和胸片有異常的可疑者，留痰做涂片和培養，并立即轉診至結核病定點醫療機構進一步確診。(1)胸部X線檢查：拍攝正位 X 線胸片，有可疑結核陰影者同時拍攝側位片。(2)結核菌素試驗：于受試者左前臂下段掌側皮內注射0.1 mL結核菌素，72 h后觀察結果，測量硬結的橫徑及縱徑并取平均值作為硬結平均直徑，注射部位皮膚硬結平均直徑<5 mm為陰性(-)，5～9 mm為一般陽性(+)，10～19 mm為中度陽性(++)，≥20 mm為強陽性(+++)；硬結平均直徑大于或者小于20 mm，局部發生水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項為強陽性(++++)[4]。結核病診斷參照中華醫學會結核病分會2001年制定的結核病相關診斷標準[5]。

1.3 統計學分析 采用Excel 2007錄入數據，并進行統計分析。

2 結 果

2.1 學校基本情況 該校共有在校學生1 459人，其中1年級16個班共637人，2年級19個班共707人，3年級2個班共115人。共有3棟教學樓，以一條主走廊連接，呈“E”型分布，雖然不相互獨立，但是通風條件良好。宿舍樓為6層獨立建筑，均為6～8人間，每層配備3個公共洗漱間和2個衛生間，宿舍環境整潔，通風良好。

2.2 首診病例 張某，男，17歲，機電專業一年級6班學生(住306宿舍)，于2017年2月26日出現胸部疼痛、發熱，3月8日就診于現住址轄區某醫院，并于當日轉診到市級結核病定點醫院住院治療，3月10日確診為結核性胸膜炎，未痰檢。

2.3 首發病例 韓某某，男，17歲，機電專業一年3班學生(住303宿舍)，于2017年1月5日出現咳嗽咳痰癥狀，3月3日離校，3月5日在綜合醫院就診，診斷為疑似肺結核，轉診至該校所屬轄區結核病定點醫院就診、住院，3月27日確診為繼發性肺結核，痰涂片陽性，肺部有空洞。

2.4 該校學生肺結核檢出情況 2017年3月10日至5月16日，通過因癥就診和結核病篩查，該校在校生中共確診18例結核病患者，罹患率為1.23%(18/1 459)。教職工均未發病。對患者進行個案調查發現，確診的患者大多無明顯的結核病可疑癥狀。

2.5 肺結核病病例確診時間分布 18例確診為肺結核的患者中，有4例患者于2017年3月10日至4月6日因癥狀就診確診，其余14例患者于2017年4月6日至5月16日由該校所屬轄區疾病預防控制中心結核科與學校聯合開展的密切接觸者篩查中被發現。

2.6 肺結核病病例的空間分布

2.6.1 學生肺結核病例的班級分布：肺結核患者集中分布在機電專業，其中機電專業一年級3班9例[罹患率為21.95%(9/41)]，一年級4班和一年級6班各2例，另有5個班級(一年級5班、一年級11班、一年級13班、二年級5班和二年級7班)各1例。一年級3班、4班和5班處于E中二樓，結核菌素試驗強陽性率分別為41.46%(17/41)、32.56%(14/43)、27.03%(10/37)，均高于其他班級，呈現一定的聚集性。見圖1。

圖1 肺結核病例的班級分布圖

2.6.2 學生肺結核病例的宿舍分布：18例患者中有15例為住校生，病例較多的幾個宿舍集中在右邊宿舍樓道兩側，其中305宿舍4例(罹患率為66.67%，4/6)，303宿舍2例(罹患率為28.57%，2/7)，306宿舍2例(罹患率為33.33%，2/6)，307宿舍2例(罹患率為28.57%，2/7)，其余5個宿舍各1例；303、305、306、307宿舍的結核菌素強陽性率分別為57.14%(4/7)、83.33%(5/6)、50.00%(3/6)、85.71%(6/7)，均高于其他宿舍。有病例的宿舍，強陽性率高；無病例的宿舍，強陽性率低，呈現一定的聚集性。見圖2。

圖2 肺結核病例的宿舍分布

2.7 肺結核患者的臨床表現和實驗室檢查 18例確診患者均為男生，15～18歲，以涂陰肺結核為主(13例)，2例為結核性胸膜炎，1例為血型播散型肺結核，1例為涂陽肺結核，1例涂陰培陽肺結核。對涂陽和培養陽性患者進行菌株基因分型鑒定，結果均為北京基因型現代株，具有同源性。

2.8 采取的主要措施

2.8.1 學生密切接觸者篩查：發現結核病例后，共進行了4次密切接觸者篩查。第1次：3月10日張某(機電專業一年級6班)確診為結核性胸膜炎，校方聯合區疾病預防控制中心結核科于3月17日對該病例所在班級的49名師生進行首次篩查(49名師生接受結核菌素檢查，47名師生接受胸部X線檢查)，共發現2例(4.25%)胸片異常，7例[14.29%(7/49)]結核菌素強陽性，后均排除肺結核。第2次：3月27日韓某某(機電專業一年級3班)確診為涂陽肺結核伴空洞，校方聯合區疾病預防控制中心結核科組織韓某某同班及同宿舍共60人進行篩查(結核菌素和胸部X線)，發現10例(16.67%)胸片異常，23例(38.33%)結核菌素強陽性，后經確診為涂陰肺結核6例，均未檢出結核分枝桿菌。第3次：4月1日對機電專業一年級3班教學樓及病例所在宿舍樓同樓層學生及同教學樓的教師共396人進行篩查(胸部X線)，發現20例(5.05%)胸片異常，結核菌素強陽性145例(36.62%)，后經確診為涂陰肺結核8例，均未檢出結核分枝桿菌。第4次：由于4月3日王某某(因癥就診)確診為血型播散性肺結核，4月6日確診3例肺結核(1例為因癥就診，2例為第2次篩查發現的患者)，校方在聽取市結核病控制中心和區結防所的建議后決定對全校未篩查的師生及相關人群共1 058人采用胸部X線進行結核病普查，發現6例(0.57%)胸片異常，后期全部排除。截止到5月16日，累計篩查1 563人，經過前期檢查和排除后共發現并報告14例(0.90%)(第1次和第4次沒有確診病例，第2次確診6例，第3次確診8例)臨床確診的結核病患者。

2.8.2 嚴格控制傳染源：學校所屬轄區疾病預防控制中心結核科均及時將篩查過程中發現的確診/疑似結核病例通知學校，按照《規范》的要求與校方配合，第一時間隔離篩查中發現的確診/疑似病例。密切追蹤疑似病例，盡快確診，按工作規范做好確診病例的治療管理及隔離，并嚴格執行休復學標準。

2.8.3 高危人群預防性抗結核治療及后期監測：根據《規范》要求，對結核菌素強陽性且排除活動性病變的師生，建議在知情同意的前提下規范進行預防性服藥，并由校醫和學校所屬轄區疾病預防控制中心結核科定期督導其復查肝功能等，密切關注不良反應。對于拒絕接受預防性服藥者，學校要做好癥狀監測，督促其定期到結核病定點醫療機構進行復查。

2.8.4 環境處置、健康教育及疫情監測：疫情發生后，學校所屬轄區疾控中心為學校提供消毒藥并指導使用，對學校教室、宿舍、圖書館和食堂等人群聚集的地方進行消毒，加強開窗通風，保持室內空氣流通。市結核病控制中心對全校師生開展講座，以展板、發放結核病核心知識宣傳手冊等方式普及結核病相關知識，消除師生恐慌心理、提高其自我防病意識，并繼續加強校醫務室結核病疫情監測工作，落實缺勤登記和晨檢制度，提高報病及時性。

3 討 論

學生是一個特殊而復雜的群體，居住密集且流動性大，該群體的結核病發病風險遠超社會同齡人，甚至有暴發流行的可能[6]。近年來，全國各地均有學校結核病疫情暴發，嚴重影響學生的身心健康。本研究中，在校學生中疫情的總發病率為1.23%，且全部為男生，明顯高于2017年天津市專報系統中的同齡人群(0.04%)(數據來自中國疾病預防控制信息系統結核病信息管理系統)。現場流行病學調查發現，該校未按要求落實學生的入學體檢工作，無癥狀的患者較多，分布集中，相互接觸比較密切。有研究表明，肺結核患者初期無癥狀或者癥狀不典型是就診延誤最重要的原因[7-8]。2010年全國結核病流行病學調查結果顯示，有結核病可疑癥狀的患者中，有76%自覺癥狀輕或者當作感冒自行服用感冒藥而未就診，導致就診延誤[9]，這增加了疫情進一步擴散的風險。

結核病密切接觸者是結核病的高危人群，與普通人群相比具有更高的感染率和發病率[10-11]。因此，密切接觸者篩查是學校發現結核病患者的重要方式[12-13]。本次事件中，77.78%(14/18)的病例是通過密切接觸者篩查發現的；這些后續病例中，有7例與首診或首發病例同班，有7例與首診或首發病例同宿舍樓層。學校所屬轄區疾控中心結核科在對患者進行個案調查時發現，這些患者均無明顯的結核病可疑癥狀。因此，要重點關注這類群體的主動篩查。

延誤診斷是導致結核病流行最重要的原因之一[14]，由醫療衛生機構導致的診斷延誤對學校結核病疫情擴散的影響不容忽視。本事件中，王某某因扁桃體炎伴咳嗽、咳痰、低熱等癥狀就診于當地衛生院，采用抗生素治療半個月未見好轉，直至得知同班同學韓某某確診為肺結核后才就診于綜合醫院，存在醫療機構的診斷延誤。于德憲等[8]研究發現，一起軍校聚集性疫情發生的主要原因在于首診病例被誤診為肺炎長達4個月。另外，專科醫院在明確診斷后未能及時、準確地掌握并網報患者信息，也是導致此事件進一步發展的重要因素[15]。因此，要加強對醫務工作者的培訓，提高肺結核的診斷水平，盡早發現肺結核患者。

2010年全國流行病學調查結果顯示，公眾結核病防治知識總知曉率僅為57.0%[9]。2010年浙江省學生群體結核病核心知識總知曉率為40.33%，在所有人群中最低[16]。本次事件中，現場流行病學調查發現師生對結核病核心知識了解不足，知曉率低，與上述研究結果相似。有研究表明，由于學生對結核病可疑癥狀認識不足，學校肺結核就診延誤時有發生，就診延誤率可高達42.51%[1]。而采取多種宣傳方式進行干預，可有效提高學生結核病核心知識知曉率、正性態度及正性行為[17-18]。因此，結防機構與學校要聯合采取多種多樣的宣傳方式，加強學校結核病核心知識的宣傳，提高學校師生結核病的核心知識知曉率，防止學校結核病疫情的發生。

綜上所述，建立長效機制、落實防控措施是防范學校結核病疫情發生的重要屏障。因此，建議將結核病篩查納入學校新生入學體檢[19]，建立學生的健康體檢檔案，繼續加強校醫務室結核病監測工作，落實缺勤登記和晨檢制度[20]，提高報病及時性。加強結核病等重點傳染病防治知識的宣傳，不斷創新健康宣教的模式，根據不同年齡階段學生的特點，制作生動活潑、易于理解和掌握的宣傳材料，提高學生對結核病的認識，減少恐慌。同時，及時隔離確診及疑似病例，并嚴格掌握復學標準；確診病例要按照《規范》進行治療和管理[21]；對結核菌素強陽性且排除活動性病變的師生，建議在知情同意的前提下進行預防性服藥[22-23]。此外，應加強對綜合醫院呼吸科、放射科等相關科室醫務人員的培訓，提高其肺結核的診斷水平，強化對學校結核病患者的報疫轉診意識，提高疫情報告質量[24]。