心血管疾病與抑郁關系的研究現狀

張君實 谷寧飛 孫瑞英 陳青 張文娟 張紅 郝立坤 張娜 王萌 蔡增博 崔蔓 孟曉敏

( 保定市第一中醫院 河北 保定 071000)

心血管疾?。–ardiovascular disease CVD）和抑郁是造成全球疾病負擔的主要原因之一[1]。CVD 是最常見的死亡原因，2015 年全球死亡1790 萬[2]。而抑郁影響了全球超過3 億人，預計到2030 年，抑郁將成為全球殘疾的主要原因[3]。依照目前現有研究，可得出結論，心血管疾病與抑郁之間關系不論是在疾病的發生、發展、診療以及預后的任一階段，甚至的惡性事件的發生，都具有不可忽視的作用。因此，越來越多的研究重點放到了二者之間的關聯上，現將目前的研究情況進行綜述。

1.流行病學

在CVD 患者中，精神疾病的患病率很高，尤其是抑郁和焦慮[4]。CVD 與這些精神障礙之間的雙向聯系已被大量文獻所記錄[5]。大約15-30%的CVD 患者患有抑郁癥或處于抑郁狀態[6]。心血管疾病患者抑郁的發病率是普通人群的兩到三倍[7]。此外，有研究發現抑郁使冠心病（Coronary heart disease CAD），心肌梗死（Myocardial infarction MI），心力衰竭（Heart failure HF），不穩定型心絞痛和冠狀動脈搭橋術（Coronary artery bypass grafting CABG）的患者的預后和生活質量惡化[8]。心理健康問題對心血管疾病的病程具有直接的生理影響，其不良影響可能是由于不遵守生活方式干預措施，治療和藥物介導的[9]。此外，這些精神障礙不論是從經濟方面還是社會層次，亦或是患者依從性來說，均增加了CVD 的管理負擔。

2.心血管疾病與抑郁狀態的相互關系

2.1 心血管疾病對抑郁狀態的影響

CVD 病情程度與患有抑郁癥的概率以及抑郁程度均呈正相關，抑郁程度較輕的CVD 患者主要是以冠脈的單支病變為主，重度抑郁者則多表現為3 支病變[2]。反之，不同抑郁程度的患者的心肌缺血表現也存在差異，輕中度抑郁病人的心肌缺血主要體現在日常生活中，并導致運動耐量下降；而重度抑郁者的心肌缺血主要在運動狀態下顯著增加，日常生活無明顯受累[10]。Freedland 等[11]通過對52 例接受冠狀動脈造影術的患者隨訪一年后發現，抑郁狀態是心血管惡性事件如心源性猝死、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術的最佳預測指標。許多CVD 患者由于對治療效果的不樂觀，因序貫診療疾病所需要的經濟支出，以及因此導致的自身不能再有相應的經濟收入、對家庭產生拖累、生活質量下降、可能再次因心血管疾病住院等原因而感到憂慮，誘發患者強烈的生理、心理反應，以抑郁和焦慮狀態最為常見，表現為情緒易波動，易激惹，失眠、煩躁等。尤其是老年人、病情重，病程長，家庭經濟條件偏差的患者易發生上述情況。

2.2 抑郁狀態對心血管疾病的影響

CVD 患者所并發的抑郁癥以慢性和反復發作的較為多見。抑郁癥狀經常在CVD 患者中持續存在，在針對心梗后抑郁的研究過程中發現，抑郁癥狀在一年的隨訪中始終較為嚴重[12]。在因惡性心血管事件住院并且在入院期間或入院后不久符合抑郁狀態診斷標準的CVD 患者中，近50%至70%的患者在心臟事件發生之前已經出現抑郁狀態[12]。臨床抑郁癥不論癥狀輕重，均可使死亡和非致命性心臟事件的風險大幅升高[13]。Frasure-Smith[14]等研究表明，重度抑郁是心?；颊? 個月死亡的獨立危險因素，CVD 不僅僅可以由抑郁狀態誘導而復發，還可以加重抑郁狀態。

3.心血管疾病與抑郁的發病機制

在現有的研究結論當中，已經得出許多生物學機制與抑郁和CVD 之間的關聯有關，例如抑郁引起的炎癥、自主神經系統功能障礙、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調、血小板反應性增加等等病理、生理過程都與心血管疾病的發生、發展息息相關[15]。

3.1 炎癥

炎癥可能是抑郁和CVD 的共同病因[20]。由于炎癥在血管內皮功能障礙（特征為血管擴張和抗炎因子喪失，血管收縮和促炎因子增加），以及動脈粥樣硬化的病理過程中均發揮了重要作用，而這又是CVD 發展的早期病理事件[16]。因此炎癥在CVD 的發生、發展和預后評估中的地位毋庸置疑[17]，可通過增加的炎癥生物標志物水平[包括白細胞介素（IL）-1、IL-6 和C-反應蛋白（CRP）]預測心血管疾病和事件[18]，針對抑郁癥患者的臨床研究表明抗抑郁治療可降低其體內的炎癥因子水平[15]。

3.2 自主神經系統功能障礙

自主神經系統分為交感神經系統和副交感神經系統，用于控制血壓、心率、血管舒張等關鍵功能。抑郁癥患者體內的兒茶酚胺水平往往是偏高的，這是交感神經被激活的標志，可以導致提升心率、降低冠狀動脈血流量并增加全身血管阻力[16]，增加了CVD 進展、惡化的風險。抑郁癥患者由于自主神經功能障礙可導致心率變異性降低，這是惡性心血管事件的獨立危險因素[19]。

3.3 下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調

HPA 軸活性增強可以使體內皮質醇水平升高[20]，皮質醇則參與誘導動脈粥樣硬化形成的病理、生理過程[17]。在針對抑郁癥患者的臨床觀察中發現了HPA 軸活性增強以及皮質醇水平的升高[15]，這提示著HPA 軸的調節是抑郁與CVD 之間聯系的可能生物學機制[15]。

3.4 行為機制

有證據表明，除了生物學機制之外，行為機制與抑郁和CVD 緊密相關[21]。抑郁癥等精神疾患的一系列行為可能會增加心臟病發病率和死亡率的風險。例如，患有這些疾病的人通常表現出暴飲暴食，吸煙，酗酒，缺乏體育鍛煉等一系列不健康的行為，這些也是CVD 公認的危險因素。此外，這類患者的藥物及規范治療的依從性較差[21]。

3.5 心理機制

心理機制中的抑郁，焦慮、壓力等人格和情感因素對CVD發病機制的影響是不容置疑的。例如D 型人格（包括負面情感和社會抑制）可能與斑塊易損性有關[22]。壓力和抑郁可增加皮質醇和兒茶酚胺濃度，從而導致炎癥、代謝異常、血小板活化、內皮功能障礙、高血壓和胰島素抵抗，最終導致動脈粥樣硬化及CVD 的發展和/或進展[19]。抑郁、社會功能障礙（缺乏家庭支持，孤獨）和睡眠障礙均可增加創傷后應激障礙患者的冠心病風險[16]。

3.6 遺傳機制

抑郁癥、焦慮癥和心臟代謝疾病是高度遺傳的。遺傳因素導致抑郁癥為31 ～42%，焦慮癥為30 ～40%，冠心病為30 ～60%[23]。雙胞胎研究和分子遺傳學研究揭示了心臟代謝異常、冠心病和精神障礙之間的遺傳相關性[17]。這些觀察結果表明共有基因位點與精神障礙和心臟代謝疾病相關的潛在多效性[23]。

此外，關于CVD 和抑郁的發病機制而言，還有一些其他的學說，例如血小板反應性的由于血小板活化和聚集引起的血栓生成是CVD 的主要病理過程，有研究表明血小板功能障礙是抑郁癥與CVD 共同的發病機制[21]。在現有的西醫治療精神疾患的藥物當中，使用抗精神病藥物或者小劑量的應用抗抑郁藥和情緒穩定劑，可能會增加患冠心病的風險[24]。因此，我國的傳統醫學在這一方面具有不可比擬的優勢。

4.中醫在心血管疾病合并抑郁的診療中的作用

現代醫學將冠心病合并心理疾病可以稱之為“雙心”疾病。這與我國傳統醫學中“心主血脈”和“心主神明”遙相呼應，“心失血脈則神傷；神失清明則心損”，表明了“雙心”疾患的中醫病理機制。因此，有很多的中醫相關臨床研究在進行。翁維良教授[25]立足于心脈瘀阻、心神失養導致的心神不安，病性虛、瘀、郁夾雜，故自擬解郁活血方理氣活血、解郁安神。王鳳榮教授[26]著眼于中焦機能的異常，提出脾土壅滯是關鍵，肝氣不舒導致“木郁”與中焦失司痰濁內生誘發的“土壅”互為因果，發為本病，在大柴胡湯基礎上應用通脈降濁之法進行治療。此外還有中國傳統運動療法如：易筋經、八段錦、太極拳、五禽戲等。

總之，CVD 與抑郁之間的關系錯綜復雜，互為因果，相互影響，而且已經對現有醫療技術手段提出了更高的要求。除了要進一步針對其共病機制進行深入的研究，更應該在治療及三級預防層次進行及時的推進和疏導?？稍黾游覈鴤鹘y醫學在這一方面的參與比重，為患者帶來更好的生活體驗。