切開復位內固定術治療三踝骨折的療效分析

胡斌 李力 孔祥安（通訊作者）

（合肥市第二人民醫院骨科 安徽 合肥 230000）

1.資料與方法

1.1 病例資料

選取2018 年1 月—2019 年3 月于我院就診的三踝骨折患者56 例，男患者35 例，女患者21 例，年齡為20 ～69 歲，平均42 歲。開放骨折患者為15 例，閉合骨折患者為41 例。合并傷：下脛腓聯合分離14 例，踝關節脫位12 例。按照Danis-Weber 進行分型：B 型患者為36 例，C 型患者為20 例。在閉合骨折中，15 例患者是傷后6 ～8 小時入院，急診行內固定手術；開放骨折中，9 例患者是在傷后6 ～8 個小時入院，采取清創同時行骨折內固術；有6 例患者進行清創術后，根據傷口的實際狀態，進行擇期手術；26 例患者是傷后10 ～48 小時入院的，都進行5 ～14 天的短腿石膏固定，等待局部有皮紋征出現以后，進行手術。

1.2 手術方法

采用腰硬聯合麻醉或者全身麻醉。采用漂浮體位進行手術，先行側臥位，患肢在上，針對于后踝和外踝解剖特點選用后外側進行入路，在跟腱與外踝之間繞過外踝的頂點后面，做一條長度為7 ～10 厘米的L 形的切口，在腓骨偏后的遠端，將腓骨肌和筋膜的支持帶切開，將腓骨短肌腱和長肌腱向前方牽開，將拇長屈肌和跟腱向后內方牽開，后踝和外踝就能夠顯露出來；按照骨折部位弧形延伸到遠端和近端。然后取仰臥位，切開內踝進行復位內固定術。

外踝、后踝以及內踝是復位固定的順序，復位固定主要利用腓骨遠端解剖鋼板或者三分之一形鋼板來進行固定。合并踝關節脫位患者，利用跟骨牽引或者徒手法在手術中進行復位。合并下脛腓聯合分離的患者，在距離脛骨遠端關節面的2 ～3 厘米處，平行于脛骨遠端關節面，從腓骨鋼板板孔穿過，或者單獨從腓骨后外側，通過三層皮質，方向約為25°～30°，從脛骨穿入1個皮質骨螺釘。固定狀態時，踝關節應該呈現背伸的狀態。直視下后踝骨折復位以后，結合骨折的大小塊，利用φ1.5 毫米的克氏針1 ～3 枚臨時進行固定，手術中，利用C 臂機進行透視，滿意以后，并且遠端關節面平整以后，將2 枚φ4.5 毫米的空心拉力螺釘沿著克氏針的方向擰入進行固定。最后內踝利用內側弧形的切口來露出骨折處，直視下進行復位以后，選用φ3.5 毫米的空心釘和松質骨螺釘兩個來進行固定。

1.3 手術后處理

術后，針對于脫水消腫和預防感染等相關癥狀進行對癥治療。是否運用石膏來進行固定，需要結合患者骨折粉碎程度來確定，同時，還要對三踝骨折患者踝關節屈伸功能的練習進行有效地指導。沒有進行石膏固定的患者手術以后的第二天，應該立即進行踝關節和各足趾的主動跖屈及背伸功能的鍛煉。脛腓聯合的固定螺釘8 ～12 周后取出，12 周以后，所有三踝骨折患者開始進行負重練習。根據骨折愈合情況，適時將鋼板和螺釘取出。

2.結果

跟蹤采訪所有的三踝骨折患者6 ～24 個月。全部三踝骨折患者基本都達到良好愈合。術后有2 例患者發生傷口感染，經過換藥等治療后，傷口愈合良好，有2 例患者鋼板外露和局部皮膚壞死，經過皮瓣轉移治療后，傷口愈合。根據美國足踝外科學會所規定的系統評定標準：優秀的31 例，良好的13 例，一般的8 例，比較差的4 例 ，優良率達到78.57%。

3.討論

三踝指外踝和內踝以及后踝。外踝是指腓骨遠端；內踝是指脛骨遠端；后踝也稱后唇，是距骨和脛骨的關節面后緣。對于踝關節伴有脛距關節明顯脫位的患者，手術以前，必須要盡快進行手法復位，復位后必要時行跟骨牽引術；若同時伴有開放傷患者應該徹底進行清創，為二期行手術內固定做好前期準備，踝關節的重要性對個體來說極其重要，若治療的時機以及手術的操作不當，往往引起許多不良反應，留下后遺癥，踝關節的治療臨床上已經引起很高的重視，但是仍有因醫源性的因素造成的后遺癥的個案發生。

3.1 掌握好手術的時機

踝關節具有特別的骨性結構，覆蓋軟組織也相對較少，診斷結果確定以后，必須盡快手術，因為三踝骨折的患者在早期的時候，局部水腫較輕，因此，患者受傷后6 ～8 小時是最佳的手術時間，這時進行手術比較容易操作[3-4]。8 小時以后，三踝骨折的患者踝關節附近軟組織情況相對很差，受靜脈回流阻礙，腫脹及張力性水皰就會在局部產生，此時患者做手術，很容易感染，鋼板外露和皮膚壞死的概率也會增加。對于三踝骨折，若早期無法及時手術的患者應該立即給予跟骨牽引治療，同時將患肢抬高，進行脫水消腫等相關的治療，否則，后期難以很好的進行骨折復位，特別是外踝的復位[5]。

3.2 手術入路和復位的順序

3.2.1 手術入路 治療三踝骨折，正常解剖距骨的位置、踝穴完整性恢復和平整負重的關節面是主要的環節[6]。針對于手術入路的文獻報道，選擇不完全相同，但是，從踝與內踝聯合入路的意見方面來看，大體是一致的：外踝切口運用外側弧形進行，內踝切口運用內側弧形進行，無論對于骨折端露出部位，還是骨折端的復位，都非常有利。后踝骨折端在顯露文獻報道上，也都不一樣，早期時，很多人都以為后踝骨折塊所處的位置太深而無法露出來，通常都是對外踝和內踝進行復位后，再運用手法復位后踝，踝關節采用螺釘來進行有效地固定，該法不屬于直視下操作的患處復位，固定達不到穩定。很多患者的踝骨折都是由脛腓韌帶的撕脫而導致的，而在脛骨后方的偏外側附著下脛腓韌帶，因此，許多患者扣踝骨折的位置都是在脛骨后外側，比較理想的就是從外后側入路。該組三踝骨折患者都是采用后外側入路對后踝進行顯露，也就是從外踝的上方沿著腓骨的后緣向下從外踝下端繞過向前，到外踝前下緣停止[7]。這個切口能夠將整個外踝和后踝暴露出來，無論對于復位操作，還是固定操作，都非常有利，但是要有效地保護好小隱靜脈和腓腸神經[8]。

3.1.2 復位順序 按照外踝、后踝、內踝的順序進行固定。外踝骨折與下脛腓聯合進行分離時，

距骨會外移不穩定，踝穴也會增寬，破壞了踝穴解剖的結構，重新分配踝關節各方面的受力[9]。所以，需要重新建立踝的連續和完整性，從生物學角度來看，要比內踝重建優先，必須要將外踝解剖復位，在踝穴中距骨的位置才能夠達到滿意，否則，手術以后，X 線片顯示的仍然是脛距半脫位或者脛距脫位的狀況。

3.1.3 手術體位的選擇 本案所有患者均行“漂浮體位”體位手術，所謂漂浮體位，是先行側臥位行外踝手術，再仰臥位行內踝手術，此體位的優點重點在于利于手術操作，可以良好的解剖顯露，俯臥位對于內踝的顯露困難，對于合并有脛骨前緣骨折的內踝骨折，顯露更加困難。其次，采取此體位，無需進行二次消毒。因此作者推薦此體位。

3.3 處理下脛腓聯合分離

下脛腓聯合分離大多都是合并伴有韌帶的損傷，為了使韌帶的修復得以有效地保證，應該將下脛腓聯合進行固定8～12周，以防止踝關節發生創傷性關節炎[10]。閉合踝部骨折伴有下脛腓聯合分離通常在外踝解剖復位和固定以后，能夠自動進行復位，但是，該組下脛腓聯合分離比較嚴重的患者，在外踝完成解剖復位和固定以后，沒有能夠自動進行復位。可以發現，在脛腓骨附著點處斷裂的韌帶或者撕脫的小骨塊，常在腓骨遠端的腓切跡內嵌夾著，還有周圍的一些瘢痕肉芽組織，對于下脛腓關節的復位都有一定的阻礙[11]。此外，有的學者也曾報道，針對于下脛腓聯合分離而言，既有冠狀面移位，又有矢狀面移位，從而導致踝關節的不穩定。