淋巴瘤中醫(yī)診療研究進展

陳錦峰，劉彥權，沈建箴

1.福建醫(yī)科大學臨床醫(yī)學部，福建 福州 350122；

2.福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院，福建省血液研究所，福建省血液病學重點實驗室，福建 福州 350001

淋巴瘤是血液系統常見惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，且其中部分亞型預后較差，目前常在病理分類后選用相應化療方案進行治療。隨著新藥的研發(fā)，靶向藥物、新型免疫制劑與傳統化療相聯合方案取得較好療效，延緩病情進展，在一定程度上改善了患者預后，但其毒副作用較強，出現疲乏、出汗、口干、睡眠不安等[1]，同時部分患者還存在化療耐藥及化療后復發(fā)等情況。淋巴瘤根據其臨床表現，可歸為中醫(yī)學 “石疽”“陰疽”“惡核”等范疇。茲對淋巴瘤中醫(yī)臨床診療研究作一綜述，為淋巴瘤的臨床診療提供新思路。

1 病因病機

目前各家對其病因的認識主要集中在“虛、痰、滯、瘀、毒”5 個方面。其中，林洪生認為，該病基礎是自身正氣虧虛和臟腑的陰陽失調，主要病機是脾腎功能受損，其病因核心在于產生癌毒[2]。另有學者提出“淋巴玄府”理論，認為淋巴瘤的病機與玄府郁閉有關[3]。筆者認為其有關因素可歸納為外界環(huán)境、自身情志及機體狀況等。自身正氣虧虛、情志失常，再加上外感六淫，可致五臟六腑陰陽失調，繼而形成痰凝、氣滯、毒瘀等，久積成惡核。

2 證候分型

《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》將惡性淋巴瘤分為氣虛證、陰虛證、血虛證、痰濕證、血瘀證、氣滯證[4]。統計發(fā)現，這些證型可單獨或同時出現，根據其出現情況又可歸為實證類、虛證類、虛實夾雜證類[1]。王臻等[5]將淋巴瘤分為寒痰凝滯型、氣滯毒瘀型、肝腎陰虛型、氣血雙虧型、血熱風燥型；許亞梅等[6]認為患者化療前除上述5 種證型外，還存在虛火痰結型、血瘀痰積型，化療后還可能有陰虛火旺證、毒熱內結證、肝脾失調證、痰濕蒙胃證和氣血兩虛證等；梁存昀[7]認為存在痰熱型、癥瘕型；還有學者認為存在痰飲凝聚型[8]、氣郁痰結型[9]等。目前，各醫(yī)家對淋巴瘤辨證分型仍不盡相同。劉平等[10]分析1979－2010 年相關文獻，發(fā)現各家提出的淋巴瘤分型共14種；王孟琦等[11]分析了近20 年（1998－2018 年）相關文獻，總結出16 種常見證型。綜合以上統計，筆者將其分為三類。①虛證類:脾腎虧虛型、脾胃氣虛型、肝腎虧虛型、氣血雙虧型等；②實證類:血熱風燥型、寒痰凝滯型、氣郁痰凝型、氣滯毒瘀型、痰飲凝聚型、痰瘀互結型等；③虛實夾雜類:陰虛內熱型、脾虛夾濕型等。

3 辨證施治

淋巴瘤治療在臨床上通常采用現代醫(yī)學的化療手段，但化療對機體產生一定的毒副作用。若在化療前對患者進行證型判斷，再按分型聯合中藥治療，可起到緩解臨床癥狀、提高治療效果、降低毒副反應程度的作用；隨著化療的進行，根據主癥變化加減用藥，能提高患者生活質量，有利于化療的繼續(xù)進行；在化療結束后，根據患者證型表現繼續(xù)服用中藥治療，可使患者機體加快康復，同時也能防止其淋巴瘤的復發(fā)和轉移，鞏固化療效果。另外，部分醫(yī)家認為體質與淋巴瘤的發(fā)病及預后有關，主張先辨體質再分型，但目前相關研究仍偏少[12-13]。臨床上對于不愿接受化療患者，還有單用中醫(yī)藥治療，但有效研究較少，一般僅能起到緩解癥狀的作用，且多局限于經驗，故不納入討論范圍。綜上，筆者將中醫(yī)對淋巴瘤診療分為3個階段:①化療前中醫(yī)分型論治；②化療期間隨主癥加減用藥；③化療結束后使用中藥改善患者生活質量，鞏固療效。

3.1 化療前中醫(yī)分型論治

3.1.1 虛證類虛證類臨床上常見證型有脾腎虧虛型、脾胃氣虛型、肝腎虧虛型和氣血雙虧型，目前中醫(yī)藥治療前3個證型取得較好的療效，氣血雙虧型雖多有醫(yī)家認可[5-7]，但治療方面多局限于經驗。

3.1.1.1 脾腎虧虛型

主要表現為面色蒼白，神疲乏力，可伴有腰膝疲軟，失眠，記憶力下降，頭暈眼花，手腳麻木等癥狀。籍祥瑞等[14]認為，化療會損傷脾腎功能，且經研究表明，對脾腎虧虛型老年非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者，在常規(guī)化療基礎上聯合石龍解毒方，與單純化療相比，能明顯緩解患者體倦乏力、食少納呆、食后腹脹、潮熱盜汗、疼痛、心悸、頭暈等癥狀，降低中醫(yī)證候積分，提高患者生活質量，且無明顯毒副反應及惡性不良事件的發(fā)生。

3.1.1.2 脾胃氣虛型主要表現為局部淋巴結腫大、胃納呆滯、體倦乏力、飯后腹脹、大便不成形或發(fā)硬等癥狀。陳澤松[15]指出，脾胃為后天之本、氣血生化之源，化療藥物重損脾胃，氣血生化無源，臟腑失養(yǎng)，繼而各臟器功能衰竭，影響化療效果，而香砂六君子湯對B-NHL 患者脾胃氣虛證療效顯著，同時還能增強其細胞免疫功能，降低R-CHOP 化療后血液系統毒副反應的程度與發(fā)生率。綜上，對脾胃氣虛型NHL 的診療，固護脾胃之氣至關重要，可在化療基礎上聯合香砂六君子湯。

3.1.1.3 肝腎虧虛型主要表現為身體消瘦，腰酸膝軟，潮熱盜汗，眼睛干澀，口干咽燥，還可能伴有頭暈耳鳴、兩脅作痛或月經失調等癥狀，舌紅少苔，脈沉細。劉凱等[16]認為，NHL 患者常常伴有的潮熱、盜汗、消瘦，在臨床上多對應中醫(yī)肝腎虧虛證，且經研究發(fā)現，六味地黃丸配合化療藥物治療方案能降低化療導致的毒副反應，改善患者證候療效，提高生活質量。肝腎虧虛型淋巴瘤以陰虛型較為常見，王臻[5]、許亞梅等[6]皆認為其治法為滋補肝腎、解毒散結，具體藥方不同，但常用藥物皆有熟地黃、山藥、枸杞子、女貞子、鱉甲等。

3.1.2 實證類

實證類包括血熱風燥型、寒痰凝滯型、氣郁痰凝型、氣滯毒瘀型、痰飲凝聚型、痰瘀互結型等，其中以寒痰凝滯型、氣郁痰凝型較為常見并被廣泛認可。

3.1.2.1 寒痰凝滯型

主要表現為頸部、腋下、腹股溝等部位淋巴結腫大，腹部可有硬結塊，推之不移，不痛不癢，皮色不變，還可伴有身體消瘦、胸悶、食少、腹脹、大便不成形等，舌淡紫，苔白或白滑，脈細或細滑。王臻[5]、許亞梅[6]、盧霞[17]、楊春[18]皆認為其治法為溫化寒痰、解毒散結。其中，王臻常選用肉桂、麻黃、天南星、夏枯草，許亞梅、盧霞、楊春則用陽和湯加減，兩種雖不同，但皆有肉桂、麻黃、天南星、夏枯草等。臨床研究顯示，與常規(guī)化療相比，單純化療方案基礎上聯合陽和湯加味，更能明顯改善彌漫大B 細胞淋巴瘤患者的癥狀，降低化療毒副作用發(fā)生率，提高患者的生活質量[17]。

3.1.2.2 氣郁痰凝型主要表現為胸悶、兩脅作脹及頸部、腹股溝等部位存在淋巴結腫大，皮色不變，還可能伴有低燒、盜汗等，舌質淺紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑。張素平[19]以行氣化痰散結為該型主要治法，且對氣郁痰凝型的彌漫大B 細胞淋巴瘤患者，采用昆藻逆瘤湯加味聯合化療，與常規(guī)CHOP 化療方案相比，起到縮小瘤體、降低化療毒副反應、改善患者臨床癥狀、降低中醫(yī)證候積分、明顯提高療效等作用。朱良軍[9]認為，氣郁痰結型NHL 以肝郁脾虛為本，治法應從肝脾入手，且證實柴苓杉貝湯可降低該型患者化療后骨髓抑制發(fā)生率，改善骨髓抑制程度和血象降低情況，提高患者生存質量。綜上，對于氣郁痰凝型NHL 患者，在常規(guī)化療基礎上聯合昆藻逆瘤湯或柴苓杉貝湯治療比單純化療更具優(yōu)勢。

3.1.2.3 其他除上述2 種常見證型外，以下證型在常規(guī)化療的基礎上聯合不同中藥，也被證實具有比單純化療更好的療效，如抗瘤散結湯與痰氣郁結型NHL[20]、軟堅散結中藥與痰飲凝聚型惰性NHL[8]、芩黃合劑與痰瘀互結型彌漫大B 細胞淋巴瘤[21]等。但是，目前對實證類中血熱風燥型、氣滯毒瘀型的治療研究[5-6，18]仍局限在經驗階段，有待更深入、更明確的驗證和探討。

3.1.3 虛實夾雜類

鄭佳彬等[1]研究發(fā)現，淋巴瘤在臨床上以虛實夾雜類最為常見，且該類淋巴瘤對患者的不良影響比單純虛證類和實證類更嚴重。張洪等[22]研究發(fā)現，與單純常規(guī)化療相比，化療聯合芩黃合劑可改善虛實夾雜型NHL 患者疲乏、腹瀉、便秘等癥狀并提高其免疫功能。另外，針對虛實夾雜類中陰虛內熱型的NHL患者，彭珊琴[23]研究發(fā)現，與單純常規(guī)化療相比，聯合當歸六黃湯可改善該型NHL 患者癥狀，降低患者血清乳酸脫氫酶含量，改善由化療導致的貧血，減輕化療毒副作用。趙旻[24]在常規(guī)化療基礎上，聯合牛角地黃湯及穴位敷貼，對陰虛火旺型NHL 治療效果更明顯，能縮小腫塊，改善患者各項癥狀，且無明顯毒副作用。目前，針對脾虛夾濕型淋巴瘤的治療尚局限于經驗階段。綜上，對虛實夾雜類NHL，化療聯合芩黃合劑取得較好療效，針對陰虛內熱型NHL，可在常規(guī)化療基礎上聯合當歸六黃湯或聯合牛角地黃湯及穴位敷貼，皆可取得更佳療效。

3.2 化療期間隨主癥加減用藥

中醫(yī)認為化療會對五臟六腑產生損傷，患者開始化療后可能會出現主癥變化或癥狀加重等，這在一定程度上影響患者繼續(xù)化療的依從性。因此，化療期間隨主癥變化加減用藥具有重要意義。許亞梅等[6]認為，化療后若出現痰濕蒙胃證（胸悶、惡心嘔吐、無食欲等癥狀）可用旋復代赭湯合平胃散加減治療；若出現毒熱內結證（大便干結不通、腹脹等癥狀），可用仙方活命飲加減治療；若出現肝脾失調證（兩肋隱痛、乏力、納差、惡心、嘔吐等癥狀），可用柴胡疏肝散加減治療。林洪生[4]認為，化療后若出現脾胃不和（腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀）可用“養(yǎng)胃方”加減治療。綜上，該階段根據臨床主癥分型加減用藥常起到緩解臨床癥狀的作用，有助于化療繼續(xù)進行。

3.3 化療結束后使用中藥改善生活質量，鞏固療效

淋巴瘤患者化療結束后常出現貧血、白細胞減少癥、免疫力低下等，影響患者身體機能和生活質量。

貧血是脾腎虧虛證的一種表現，屬中醫(yī)學“血虛”“虛勞”范疇，王永敏等[25]通過對照研究發(fā)現，益髓補腎方能明顯改善惡性淋巴瘤化療所引起的貧血，并且比輸血、促紅細胞生成素、補充鐵劑等方法更安全。

白細胞減少癥是淋巴瘤化療的常見毒副反應之一，臨床上最常用的藥物是重組人粒細胞集落刺激因子，但該藥價格較高、毒副反應較多、對部分患者療效不佳。白細胞減少癥屬中醫(yī)學“虛勞”范疇，陳超[26]研究發(fā)現，參芪扶正注射液能明顯減輕淋巴瘤患者化療后白細胞減少程度，加快白細胞恢復，有效改善患者氣短、疲倦等臨床癥狀，且無嚴重毒副反應。相似結果在對芪歸益白方[27]研究中也有發(fā)現，二者均為治療淋巴瘤化療導致白細胞減少癥提供了有效的中醫(yī)用藥方案。

張洪等[22]研究發(fā)現，隨訪期的虛實夾雜型NHL患者服用芩黃合劑可提高其免疫力并改善疲乏、便秘或腹瀉等癥狀。曹紅春等[28]認為，化療和疾病對患者產生雙重損害，在該階段應注重補虛扶正，兼顧溫和祛邪，以避免復發(fā)。徐斌認為，化療常使患者損傷氣血，因此在該階段應注重益氣補血、調和脾胃[29]。鞠春等[30]認為，化療結束后患者多存在致肝氣郁結、氣機阻滯，可用柴胡龍骨牡蠣湯緩解其不舒癥狀。

綜上，化療結束后可根據患者證型表現，采用相應方案治療，可起到調理身心、提高患者免疫功能和生存質量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低復發(fā)率等作用。

4 小結

目前，淋巴瘤臨床上通常使用化療，一般能取得較好療效，但隨之而來的毒副作用不可忽視，且仍有一定比例復發(fā)或產生耐藥。在緩解淋巴瘤患者臨床癥狀及毒副反應方面，中醫(yī)辨證論治具有良好的療效，但還存在以下問題:①對淋巴瘤病因病機認識尚未完全統一，各醫(yī)家在中醫(yī)辨證分型方面仍有爭議，并且即使對同一證型選用的藥物也有差異，有待進一步探討和規(guī)范；②部分治療方案仍停留在經驗階段，未開展較為科學的臨床研究；③在對臨床用藥效果的研究上還存在樣本量較少、缺乏長期觀察等問題，并且對中藥安全性的研究還欠深入。配合中醫(yī)的分期、分型論治，使用相應的中藥聯合化療，可起到提高治療效果、降低化療毒副作用、提高患者生存質量以及鞏固療效、改善預后等作用。