心臟介入診療術后并發心包填塞的臨床觀察和護理對策

林小翠，劉雪梅，顧玉琴

（廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510260）

0 引言

隨著醫學技術的快速發展，心臟介入診療在臨床得到了廣泛的應用。因為這是一種微創手術，與外科相比，具有創傷小，恢復快的特點，患者及家屬也比較容易接受。但是微創手術有時候也難免會出現一些嚴重的并發癥，比如：心包填塞。急性心包填塞是血液聚集在心包腔所致，是極少出現的并發癥，但一旦出現，可危及患者的生命[1]。因此，心臟介入診療術后都要給予嚴密的臨床觀察，一旦發現有心包填塞的前兆，立即報告醫生，予床邊行超聲心動圖，確診后馬上配合醫生予心包穿刺術，進行抽液及置管引流，以解除心臟壓塞。術后給予精心的護理，可以大大地提高救治的成功率。本文主要記錄這半年來本院救治6 例心臟介入診療術后并發心包填塞患者的心得體會，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年8 月至2020 年1 月在心臟介入診療術后發生6 例心包填塞，其中男性5 例，女性1 例；年齡62-86 歲，平均(71±7.6)歲。其中冠脈介入治療4 例，3 例是冠脈慢性完全閉塞病變（CTO），1例前降支100%閉塞，4 例均為導引鋼絲操作引起的冠脈穿孔所致；快速心律失常射頻消融術后2 例，1例是左房穿孔，1 例是右室穿孔所致。本組患者在心導管室做完手術后均轉入了CCU 治療，術后2-4 小時發生的3 例，術后4-6 小時發生的2 例，術后8小時發生的1 例。所有患者發現心包填塞后，予積極補液、升壓，床邊超聲后迅速完成心包穿刺術。

1.2 結果

6 例患者均發現及時，成功完成了心包穿刺術，1 例患者穿刺成功后抽出心包積液100 毫升后置管失敗，給予補液擴容止痛等對癥治療，多次復查超聲心動圖結果示心包腔內積液逐漸減少，生命體征平穩。其他5 例患者都予抽液及成功置管引流，血流動力學穩定，分別在3-7 天內拔除心包引流管。

2 臨床觀察及護理對策

2.1 臨床觀察要點

心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質在心包內緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內壓升高會引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低[2]。這樣會引起外周組織灌注不足，早期表現為血壓下降、呼吸困難、胸悶、胸痛、心率增快、面色蒼白、出汗等不適。典型的急性心包填塞可表現為Beck，s 三聯征：血壓下降、頸靜脈怒張和心音遙遠[3]。典型體征為X 線顯示心影擴大和雙心影及超聲檢查顯示心包有液性暗區。呼吸困難是心包填塞最突出的表現，隨著心包積血量的增加，呼吸越發困難，還會出現唇發紺[4]。故臨床護士要掌握心包填塞的臨床表現和體征及具有敏銳的觀察力，術后導管室護士要與CCU 護士詳細做好交接班，告知術中特殊情況及注意要點，加強術后的觀察。予心電監護，密切監測生命體征及加強巡視，重視患者的主訴，多詢問患者的感受。心包填塞癥狀出現的早晚與出血的量關系不密切，而與發生的速度有關[5]，所以一旦發生，病情會異常兇險。因此護士要時刻保持著警惕性，工作中帶著臨床思維，巡視中不放過任何一個細節，以能盡早發現問題。本組患者都先后出現了胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓不同程度下降、心音低弱、出汗等表現，護士都能及時發現，并給予積極的處理，均獲得不錯的臨床效果。由此可見，高質量的臨床觀察至關重要，可以做到早發現、早識別、早處理，避免心包填塞給患者帶來嚴重的后果。

2.2 護理對策

2.2.1 準確識別及緊急處理

一旦識別到患者可能為心包填塞，應立即報告醫生以及術者；予高流量吸氧，每10 分鐘監測生命體征及血氧飽和度，密切關注心電監護的變化；迅速建立兩條靜脈通道；立即將搶救車、吸痰用物、除顫儀等搶救儀器及床旁超聲機推至床邊。遵醫囑予輸液，交叉配血、升壓、止痛等對癥治療。停用抗凝藥，必要時予魚精蛋白對抗肝素（1mg 魚精蛋白拮抗100U 肝素[6]），醫生立即予床邊行超聲檢查，心包腔內見有液性暗區，本組患者液性暗區為9-12mm不等。超聲檢查是確診的重要手段，迅速心包減壓是急性心包填塞早期處理最安全、最有效的措施[7]，故應馬上配合醫生行心包穿刺術。

2.2.2 術前心理護理

剛做完介入手術，又并發心包填塞，患者難免會感到不安和焦慮，對治療失去信心。因此，護士在搶救過程中，應沉著冷靜，忙而不亂，高責護士合理安排人員，保證搶救的高效性。及時安撫患者，告知其放松心情，醫生已經查明原因，正準備進行下一步的治療方案以及方案的有效性。聯合家屬一起疏導，消除不安情緒，爭取獲得患者的信賴和配合。

2.2.3 用物準備

快速準備心包穿刺的用物：治療車、碘伏、2%利多卡因、單腔中心靜脈導管包、無菌手套、防反流引流袋、透明敷貼、3M 膠布、輸液接頭、50mL 及5mL 注射器、紗布、三通管、肝素鹽水。

2.2.4 配合心包穿刺

本組患者均取平臥位，利多卡因局麻，取劍突下與左肋弓緣交界點下2cm 處為穿刺點，針尖朝向左肩方向與皮膚成30°，負壓進針至突破感，進入心包腔。予中心靜脈導管代替豬尾巴管置入心包腔內接注射器進行抽液及引流，具有避免導管打折、易于固定、便于觀察穿刺口等優點。穿刺過程中，囑患者勿劇烈咳嗽及深呼吸，嚴格執行無菌操作，操作過程中限制探視。置管成功后接注射器直接抽液，速度宜慢；抽液過程中隨時夾閉導管，避免空氣進入心包腔。術中要密切關注患者的血壓、心率、血氧飽和度、神志的情況，血壓要控制在正常血壓的低水平，避免血壓過高引起心腔內壓增高和已凝血的心臟破口再次出血，防止心包填塞的加重[8]。本組患者均抽出心包積液70-150mL 不等，過程順利。抽液后患者的癥狀均得到明顯改善，血流動力學逐漸穩定。術后成功置管5 例都予接引流袋引流。

2.2.5 心包引流管的護理

（1）抽液結束后，夾閉導管，導管末端接上輸液接頭，在穿刺口旁縫線固定。消毒穿刺口待干后，予10×12cm 的透明敷料外貼固定。

（2）用酒精棉片消毒輸液接頭15 秒后連接三通管，引流袋接三通管的另一端，用3M 透明敷料包裹接口處，可以防止引流管脫落，在胸前用3M 膠布再次固定引流管，以免牽拉導致導管移位或者脫出等不良后果。妥善固定后，打開導管持續引流。

（3）引流袋放置應低于穿刺口，以免反流引起感染。多巡視，觀察管道是否固定通暢及穿刺口有無滲液、滲血、有無紅腫。無滲液者，每三天更換敷料；有滲液或滲血者予碘伏消毒穿刺口，及時更換敷料，保持穿刺口的干潔，三通管每天更換。

（4）做好交接班，密切觀察引流液的量、速度、顏色、性質，以及準確記錄。每8 小時予肝素鹽水（濃度可根據醫生的要求配置）2mL 沖管，避免管道堵塞。

（5）加強基礎護理，提高患者的舒適度。因引流管的限制，患者不敢移動身體，擔心活動會引起導管移位。故護士應多關注患者，予心理疏導，告知放松心情的重要性，保證睡眠。指導床上行踝泵運動，并定時協助患者翻身，以免引起壓瘡。指導進食清淡、易消化食物，保持大便通暢。

2.2.6 心包穿刺后的病情觀察

置管后仍然需密切觀察生命體征及神志的變化，關注患者胸悶胸痛等癥狀是否緩解，血壓能否回升。由于心包引流管的刺激和劍突下盲穿，容易誤傷肝臟及胃腸道，應多觀察腹部情況。本組1 例患者置管后一直訴有腹痛不適，拔管后癥狀緩解，考慮是管道刺激引起。定期復查血常規，監測白細胞及血紅蛋白的情況，配合醫生予對癥處理。本組患者2例患者白細胞增高，予抗生素治療后降至正常水平。1 例患者持續引流的第五天血紅蛋白下降至70g/L，面色蒼白，予輸濃縮紅細胞懸液2U 后可升至94g/L，面色轉紅潤。

2.2.7 拔管指征

患者癥狀消失，每天引流量＜25mL，血流動力學穩定，超聲心動圖復查心包積液量逐漸減少或排空即可拔管。拔管后注意觀察穿刺口局部有無滲液，皮膚愈合情況。及時更換有滲液的敷料，保持局部皮膚干潔。

3 小結

雖然心臟介入診療水平不斷提高，但心臟復雜病變還是不斷給術者提出了挑戰，尤其是冠脈造影CTO 的患者，本組就有3 例。CTO 病變形態復雜，血管迂曲對術者要求更高，術中動作要求更輕柔。盡管術中可以借助IVUS 或者OCT 等影像技術判斷導絲的位置，但是還是難免會出現一些嚴重的并發癥。不管在任何一項心臟介入診療中一旦發現心包填塞，都務必要快速處理，否則會給患者的愈后帶來不良的后果。不過研究顯示，心包填塞雖然后果嚴重，但如能及早判斷，及時搶救和有效的護理配合，可以改變患者的臨床結局[9]。因此，術后一定要做好交接班，加強巡視，給予嚴密的臨床觀察。護士要掌握心包填塞臨床觀察的護理要點，切勿混淆迷走神經反射的臨床癥狀。尤其對于癥狀不典型或是發病早期的患者，細致的臨床觀察極其重要。一旦發現胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等不適，立即報告醫生，予補液升壓治療并及時予床旁超聲檢查明確診斷，這是搶救的關鍵。急性心包填塞往往積液量不大即可出現嚴重的癥狀，主要是因為積液量出現迅速[10]，所以應立即準備好用物，配合醫生盡快行心包穿刺術，做好心理護理，加強術后的觀察及心包引流管的護理。高質量的醫護配合，早發現，早治療，為成功搶救患者贏得寶貴的時間，從而促進患者得到良好的轉歸。