張嗣蘭治療痰瘀互結型脈痹經驗

劉紹凡 張嗣蘭( 通訊作者)

( 重慶市中醫院康復科 重慶 400021)

痹者，祖國醫學認為是閉阻不通之意。常見病因為感受風、寒、濕、熱而導致人體經絡臟腑受邪氣所困，氣血運行不暢，而致肢體、關節、肌膚、筋骨等處疼痛不適，或伴有腫脹、麻木、重著等癥狀的臨床疾病，稱為痹癥[1]。臨床痹證常見分類為五體痹分類，即按人體之中醫五體分別分為皮、肌、脈、筋、骨五痹。?素問·痹論篇?中對痹癥已有較多分類及描述，經后世醫家不斷的總結完善，痹癥診治理論也更加完善。張嗣蘭老師從事臨床40 余年，對中醫藥治療脈痹特別是對痰瘀互結型有自己獨到的經驗，現將其治療痰瘀互結型脈痹經驗總結如下。

1.脈痹與分型論治

《素問·痹論》云：“痹在于脈則血凝而不流”或“身時熱”， 同時又記載“夏遇此者為脈痹”，故而可見脈痹是以病邪阻于血脈而致血脈不通，且多發于夏天。其病常見癥狀為：肢端瘀暗或發紫，發冷，疼痛難忍，步履艱難；或如條索狀紅腫疼痛，向上蔓延，或起小紅疙瘩，如藤上攀，或伴有發熱；其急者，來勢迅速；其緩者，久羈不愈，甚則肢端紫黑，或潰爛流水，壞死等[2]。類似于現代醫學之血栓性靜脈炎、結節性脈管炎、雷諾氏綜合征、血栓閉塞性脈管炎等臨床癥狀[3]。

張嗣蘭根據多年中醫辨證治療經驗，將脈痹分為寒濕凝滯、痰瘀互結型、熱毒熾盛型三型。寒濕凝滯型為濕內注于脈道阻滯血脈運行，加之寒邪收引凝滯，相互為患，故而臨床常見濕邪之粘滯重濁癥狀與寒邪之收引拘急癥狀同時出現，常有面色及四肢蒼白，怕冷，關節拘急疼痛，舌淡，苔白膩，脈弦滑[4]。痰瘀互結型為痰和瘀相互膠著阻塞于脈道，常見局部腫塊且刺痛，或伴有肢體麻木不仁、無力廢用，咳嗽痰多，廣泛皮膚色素沉著，舌紫暗或有斑點，舌底脈絡瘀滯，苔膩，脈弦澀等。熱毒熾盛型為熱毒燔灼營血，阻隔經絡脈道而成，常見臨床癥狀有發熱，面部紅，關節周圍紅腫疼痛，局部皮溫增高，眼睛赤痛，小便短少，大便干結，舌紅，苔黃、脈數等。

1.1 痰瘀互結型病因病機

“痰”和“瘀”即是人體內的病理產物，也是致病因素。痰瘀互結型因其有“痰”與“瘀”為兩類不同病理因素，且相互膠著纏綿合而為病，成為一種新的特質的致病因素[5]。古代書籍記載中雖未有明確稱為“痰瘀互結”的證型，但有關痰和瘀的致病原理、臨床辨證、治療用藥均有較多記載。現代研究證實：“痰證”與“瘀證”有著共同的生物化學基礎[6]。張嗣蘭臨證從“痰瘀互結”論治一些脈痹疑難病重癥，常獲顯效。中醫理論認為津血同源，同為水谷精微物質所化生，行于脈內者稱之為血，布散于經脈之外者稱之為為津液，但津與血的相互轉換與化生均靠人體內氣的氣化作用，故有津血同源之說。在病理狀態下，不論是氣化失當，還是津枯血少，均會導致津液聚集而形成痰，血液凝結而成瘀血，且痰和瘀可相互為病，雜合為患，以致痰瘀互結為患，形成臨床難治之證。在痰瘀互結證辨證時關鍵首重舌苔脈像。痰證的舌象，多為舌苔白厚或黃，化熱則可見苔黃膩。當患者舌尖翹起時可見舌系帶根部兩側原有凹陷處飽滿濕滑，這一特征為辨認痰證的主要臨床依據。瘀的舌象多見患者舌質暗紫或有瘀點、瘀斑。當患者舌尖翹起時可見舌系帶兩旁的舌底脈絡瘀滯明顯，這是辨認瘀證的主要臨床依據。此類患者常因氣機不暢可見舌體胖大且邊有齒印。痰證的脈象以滑脈或弦脈為常見，瘀證的脈象則以澀脈為主，故而痰瘀互結證之脈象可見弦、滑或沉澀，并視痰瘀之側重不同而有別，張嗣蘭將痰瘀互結脈像常描述為不暢、不足，不暢體現的是脈道阻滯不通，不足體現的是正氣受痰瘀阻滯后運行不暢而推動力不足。

1.2 痰瘀互結型的常見臨床表現

疼痛是臨床疾病中痰瘀互結證型最常見的癥狀[7]。《張氏醫通》云：“痰挾死血，隨后攻注，流走刺痛。”痰瘀互結阻滯脈絡，致脈道和氣血不通，閉阻則疼痛。此腫疼痛分別具有瘀血刺痛，固定不移的特點，同時也具有痰證重著疼痛的特點，還常伴有麻木和腫塊等癥狀，故而痰瘀互結臨床癥狀多且難愈。《內經》謂：“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣”，故而痰和瘀互結為病是機體之中脈道長期瘀滯不通而成。張嗣蘭常說痰瘀病證的臨床表現廣泛而復雜多變，古人云“百病皆生于痰”、“怪證屬痰”、“久病屬瘀”，均為其最貼切的描述，故可見疑、難、久、痼之病皆有涉及，故而臨床不可拘泥。

1.3 痰瘀互結證的治療方法

治療時首先應痰瘀同治，臨床上痰瘀互結證相較單純的痰證或瘀證更難治療，痰濁之邪性粘滯而膠著，瘀血之性膠結難化，兩者互相膠結更為頑固。單用祛痰之法，則瘀血難化；單用化瘀之藥，則痰不能除，病根難已。故治療時強調痰瘀同治，同時應用化痰通絡，活血化瘀之法。其次痰瘀同治還強調以治氣為先，氣行則津血運行通暢，痰無所生，瘀無所成，則脈道通暢，故在化痰祛痰瘀時，需兼顧順理氣機，調暢氣血運行。最后張嗣蘭強調溫陽與搜剔入絡之品在該證中的使用，認為痰為陰邪，用溫則散，瘀血屬陰，遇陽則化”， 同時酌情加入蟲蟻入絡之品，可搜剔經絡中之痰瘀，痰祛瘀化，脈道通利。

2.驗按舉隅

病案：郭某某，男，70 歲，因“雙下肢反復腫脹疼痛伴潰瘍形成2 年，加重1 周”就診。就診時述雙下肢腫脹已反復發生有十余年，近兩年出現皮膚色素沉著，皮下硬結形成且疼痛，破潰后又愈合，反復發作，呈進行性加重。1 周前患者下肢腫脹明顯加重，不能行走，多個皮下硬結處皮膚破潰、滲液，滲液為淡黃色，未見膿性滲出。患病期間在外院多次口服藥物治療效果不佳。查體見雙下肢均腫脹，以膝關節以下明顯，左下肢較重，壓之凹陷，皮膚色素廣泛沉著于脛骨前和足背處。雙側小腿科捫及多個皮下硬結形成，以左側較多，部分破潰、壓痛明顯。足趾甲增厚變脆明顯，足背動脈可捫及，舌紫暗或有斑點，苔膩，脈弦澀。B 超檢查未見有血栓形成。中醫診斷為脈痹。辨證為痰瘀互結。治則為化瘀祛痰通絡。方藥：桃仁20g、紅花20g、當歸20g、白芍20g、雞血藤15g、生地15g、地龍15g、芥子10g、黃芪25g、細辛6g 茯苓15g、白術20g、谷芽20g、桑葚20g、陳皮15 克、半夏15 克、檳榔15g。上方3 劑，每劑煎取600 毫升。每日服用三次。每次服200 毫升。飯后半小時服下，每日3 次。二診：患者治療七天后復診，見破潰處均已結痂愈合，下肢發紅疼痛均已消失，可扶拐跛行，仍有皮膚色素沉著，部分皮下硬結已明顯減小，舌淡暗，苔薄膩，脈澀，辨證仍為痰瘀互結，守上方去生地，續用1 周，電話隨訪腫痛均消，破潰已愈，活動正常。按：患者老年男性，慢性起病，來診之時行走困難，見雙下肢皮下硬結形成，且伴有腫痛破潰，結合四診分析，考慮患者為久病痰瘀互結證，以致脈道不通。治則為化瘀祛痰通絡。方中用桃紅四物湯化瘀，用二陳湯祛痰，加用黃芪、白術益氣，用地龍、細辛、芥子走串通絡，故而全方能化瘀祛痰、益氣通絡，以消患者之頑疾。

3.小結

張嗣蘭在診療痰瘀互結病證時有以下三點特點：①在診斷中重舌脈，常常以舌底脈絡的瘀滯程度來判斷瘀的程度，以舌下舌系帶根部兩側凹陷的飽滿度來判斷痰的程度，脈的描述中常用不暢來形容痰瘀阻滯的輕重，用不足來形容氣推動力的盛衰；②在治療用藥時常用祛痰、化瘀、調氣、通絡同用，但更善重化瘀，桃仁、紅花為老師常用之品，若遇瘀塊疼痛較重則喜歡用三棱、莪術，常獲良效；③強調痰瘀互結證在臨床中屬難治之慢性病，不可操之過急，治當緩圖，若辨證準確，則勿左右改動治則，只需依法堅持用藥，定獲良效。