上海社區2 型糖尿病患者POCT 血糖儀的使用現狀分析與對策

王偉

（上海市松江區方松街道社區衛生服務中心 上海 201620）

糖尿病是一組由遺傳和環境因素的復合病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)利用缺陷所致。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂[1]。根據國際糖尿病聯盟（international diabetes federation，IDF）發布的糖尿病概況[2]，2017 年全球糖尿病患者總人數約4.25 億，糖尿病相關醫療花費達7270 億美元。我國成人糖尿病患病人數約為1.14 億[3]。2 型糖尿病患者占所有糖尿病的90%～95%[4]。隨著國家醫療改革的深入，分級診療及慢性病管理政策逐漸完善，社區等基層醫務人員在2 型糖尿病患者的血糖管理上扮演著越來越重要的角色。

POCT 血糖儀，因其體積小、操作簡單、檢測時間短、取血痛苦小等優點，廣泛用于患者居家血糖監測、社區門診快速檢測、及住院床邊檢測[2，5]。因此，了解患者POCT 血糖儀的使用現狀，并針對性地普及糖尿病知識與培訓POCT 血糖儀操作、進行POCT 血糖儀質量管理，對社區患者血糖管理有重要作用。通過查閱近3 年上海社區2 型糖尿病患者血糖監測及血糖儀的質控文獻，結合筆者自身多年社區工作的臨床與管理經驗，分析當前患者血糖測量中的問題，為社區2 型糖尿病患者的血糖管理提出合理的建議。

1.患者自身因素

1.1 患者糖尿病知識缺乏

有研究者認為上海市云松社區249 例中老年2 型糖尿病患者血糖監測維度得分（54.54%）最低，與患者對血糖監測的重要性及必要性認識不夠有關[6]。對川沙社區衛生服務中心114例糖尿病患者在原治療方案基礎上增加健康教育并觀察6 個月，結果顯示：大部分患者對糖尿病認識不足而直接影響了治療效果[7]。875 例濰坊街道社區衛生服務中心的2 型糖尿病患者的卷調查結果從側面反映了患者的糖尿病知識不足及對SMBG 的重要性不清楚[8]。有文獻對200 例虹橋社區2 型糖尿病患者的飲食管理現狀進行研究，發現糖尿病知識知曉掌握較好的患者僅有26.70%[9]。豫園街道社區衛生服務中心確診的186 例患者中接受過糖尿病健康教育的人僅占36.56%[10]。胡曉艷發現臨汾路社區衛生服務中心的811 例2 型糖尿病患者治療效果差的原因為大部分患者對糖尿病認識不足[11]。

1.2 患者血糖儀操作及保養知識的缺乏

339 例南京西路街道社區2 型糖尿病患者便攜式血糖儀擁有率為38.3%，未進行自我血糖監測的原因中“不會使用血糖儀”占到近一半，對相關操作內容基本掌握患者有27.8%，40%以上患者存在操作不規范的情況[12]。200 例長寧區新華街道社區衛生服務中心2 型糖尿病患者血糖控制不良相關因素研究中，僅36.0%的患者家中購買了血糖儀，對血糖儀的操作知識更不甚了解[13]。

通過以上文獻分析，上海地區社區2 型糖尿病患者糖尿病知識掌握普遍不足，且缺乏多中心，大樣本的調查。糖尿病基礎知識缺乏和血糖儀的操作及保養知識缺乏是導致患者SMBG 頻率降低的重要原因。SMBG 的頻率增加，能顯著降低糖化血紅蛋白和減少急性并發癥的發生[14]，SMBG 對于2 型糖尿病患者血糖控制有效[15]。目前上海社區2 型糖尿病患者的SMBG 的監測率仍然低下[8]，《中國2 型糖尿病防治指南（2017版）》建議血糖控制差的患者每天監測血糖的次數至少為4～7 次[16]。隨著POCT 技術的成熟，血糖儀在患者SMBG 中愈加重要。上海社區醫生對2 型糖尿病患者POCT 血糖儀的知識掌握情況研究較少，因此筆者建議在普及糖尿病知識的同時，應加大POCT 血糖儀的操作及保養知識的宣傳力度，使患者獲取準確的結果，為自身血糖的控制提供參考。

2.POCT 血糖儀因素

2.1 POCT 血糖儀的型號方面

由于患者自身經濟條件的差異，且購買渠道多樣，導致其持有POCT 血糖儀的品牌雜亂，質量參差不齊。有研究中[17]，強生血糖儀在測量過程中相對表現優良，但除了和自身質量有關外，還與操作者，規范程度密切相關。也有報道指出[18]，不同型號的血糖儀在不同干擾因素下表現出的性能不一，各有優缺點，但其測量結果的準確程度都符合國家血糖儀的質控標準；同一品牌血糖儀，檢測時間長的型號輸出的結果，更符合大型生化儀的結果。因此，血糖儀的型號能夠對血糖測量值產生一定的影響，在經濟能力允許的情況下，選擇大品牌、正規廠商生產的產品測量的結果較為可靠，除去患者操作規范性的影響，血糖儀的產品質量在確保測量結果準確性方面就顯得尤為重要。

2.2 POCT 血糖儀的質量控制方面

血糖儀的質量控制分為室內質控和室間質評。溫度、濕度、灰塵、電磁場、電量的不足均可對POCT 血糖儀的傳感器造成影響。血糖儀的使用與保存須在適宜的環境下，并定期清洗，及時更換電池，校正測量誤差。有研究表明[19]，沒有居民半年進行一次血糖儀的校準，只有一半居民會對血糖儀進行清理。室內質控，根據《便攜式POCT 血糖儀血液葡萄糖測定指南》的要求，每半年須用與血糖儀配套的標準品進行校準，并與檢驗科的大型生化儀分析結果進行比對與調試，結果差異較大時，須及時找出原因并校準儀器。室間質評：多家實驗室分析同一標本并由外部獨立機構收集和反饋實驗室上報結果，并依此評價實驗室操作過程[20]。室內質控能夠及時快速的發現血糖儀的問題并加以糾正，室間質評更能客觀的評價血糖儀的性能，二者在確保血糖儀的正常運轉起到相互補充的作用。血糖儀能夠分析標本并讀出數值，血糖試紙作為連接標本與血糖儀的載體，其質量控制亦顯得十分重要。

2.3 POCT 血糖試紙的質量控制方面

《醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范》中沒有對血糖儀試紙的質量與性能做出明確的要求[21]。有研究顯示[22]，由血糖試紙引起的傷害主要表現為試紙污染、試紙斷裂、試紙過期等，試紙的保存和使用不當是不良事件發生的主要原因。血糖試紙主要是利用電化學原理進行測試，溫度、濕度、光照等都會影響試紙的質量。筆者通過現有數據庫未查閱到對上海社區居民所用血糖試紙的保存與使用進行統計的文獻，偶有文獻將其作為調查問卷或宣教的次要內容，并未對其進行重點統計與分析。

3.分析與對策

上海社區醫院對于2 型糖尿病患者的糖尿病基礎知識掌握情況，血糖儀的選擇、操作與保養，血糖試紙的使用情況缺乏系統的調查研究與分析應對。掌握這些情況，將有利于患者SMBG 的達標，更好地促使患者進行血糖管理，降低并發癥與突發不良事件的發生[23]。患者血糖儀持有率不高，品牌參差不齊，進行室內質控需要患者、社區醫生、醫院檢驗科、生產廠家四方的合作，且只能針對持有率高的主要品牌血糖儀進行。對社區居民所持有的血糖儀進行室間質評難度高、實施困難，需要進一步的調查分析來解決。144 例社區2 型糖尿病患者中有68.1%是通過醫務人員講解獲得血糖儀的使用方法[24]。因此筆者認為，應充分發揮社區家庭醫生服務模式與互聯網的作用，普及患者的相關知識，提高患者的操作技能與規范程度，幫助患者更合理、高效地利用血糖儀進行自身的血糖管理。

3.1 成立社區醫院POCT 血糖儀質量管理機構

由社區醫院分管醫技的領導和醫務科牽頭，成立由醫務科、檢驗科、臨床醫護人員（主要為家庭醫生）組成的社區居民2 型糖尿病患者自持的POCT 血糖儀質量管理機構。其主要職責包括：聯絡二級三級醫院的檢驗科專家到社區醫院講解POCT 血糖儀的相關知識；定期組織培訓與考核臨床醫護人員（主要為家庭醫生）對患者自持的主要品牌POCT 血糖儀的操作技能與使用、保養知識；為患者提供POCT 血糖儀校準與保養的技術支持。只有臨床醫護人員扎實的掌握相關知識，才能更好地向患者普及，更加有利于患者的血糖管理。

3.2 充分發揮社區家庭醫生服務團隊的橋梁作用

家庭醫生服務團隊，由1 名全科醫生、1 名社區護士和1名公共衛生人員組成，以“契約式”為特點的家庭醫生服務模式，實施以人為中心、以家庭為單位和以居民整體健康服務為服務方向的糖尿病健康管理[25]。家庭醫生服務團隊作為連接患者與社區醫院的橋梁，既能夠將社區醫院優化的醫療資源提供給患者，又能夠及時將患者的訴求反饋到醫院，促進醫院整體醫療質量的提升。家庭醫生服務團隊可定期組織患者進行糖尿病科普講座與血糖儀操作技能培訓；統計與團隊簽約患者的血糖儀品牌，記錄患者血糖儀的校準與保養情況；可分批組織持有相同品牌及型號血糖儀（血糖儀的數量應≥3 臺）的患者進行知識與技能競賽，加深患者的認知；對患者手中測量不準確的血糖儀，積極聯系檢驗科或廠家提供技術支持。

3.3 積極利用互聯網與智能設備進行宣教

有學者認為[26]，借助互聯網平臺，實施社區2 型糖尿病管理，能夠較好地控制患者的空腹血糖，提高患者生活質量。鑒于上海社區2 型糖尿病患者的年齡特點，社區醫院可以通過公眾號或APP 發布通俗易懂的糖尿病科普講座與血糖儀操作、保養的視頻，也可開啟網絡直播，線上與患者互動，使患者足不出戶就可以學到知識。運用互聯網平臺，建立患者血糖管理與血糖儀質控檔案，根據患者前期上傳的記錄，設定時間自動提醒患者進行血糖監測與血糖儀的校準、保養。利用互聯網與智能設備多方面、多渠道的提高患者的自我管理意識。