降價90%

周小鈴

冠脈支架，

因為單價高、用量大，成了國家耗材帶量采購第一個“動刀”的地方。

在冠脈支架帶量采購結果公布后的5天里，彭立惴惴不安。他在一家外資耗材企業工作，看到結果后，擔心自己是否會被公司“優化”。

彭立可以說是運氣不好。他上一份工作是外資藥企的銷售代表，負責的兩款明星產品剛好被納入“帶量采購”。這次耗材報完采購量后，留在銷售手頭的指標從幾千萬跌到幾十萬，要么拿著微薄的工資繼續干，要么就只能離開。

冠脈支架的廠商中標結果在2020年11月5日公布，中位價700元左右，迅速在耗材圈傳開。彭立留意到，此次參與競標的三大外資廠商喜憂參半。波士頓科學、美敦力的人在各自群里刷屏歡呼，落選的雅培公司銷售群里卻一片寂靜。

“中標也是利空。”彭立說，帶量采購以后，企業不需要代理商，這價格也就直銷（模式）能勉強度日。他問了好幾個代理商朋友，都打算退出，“不干了”。

在國內，不管是藥品還是耗材，以往的銷售模式都必須借助代理分銷，通過返利和回扣來爭奪醫院市場。而在中國以公立醫院為主體的醫療體制下，醫生的勞動價值得不到完全市場化體現，形成了“以藥養醫”“以耗養醫”的畸形補償機制。

在記者獲得的一份報價單上，冠脈支架700多元的成本，出廠時2000多元，掛網價8000元左右（醫院可在此基礎上議價購入），到醫院賣給患者則上萬，甚至達到3萬元。全國耗材帶量采購，自2019年5月開始推動，將徹底改變這條穩固的價格暗鏈。

彭立嘆了口氣，“要是真能犧牲‘小家，造福‘大家，也無所謂了。”

———————————————

超級買家出手

———————————————

冠狀動脈支架，是一種被用于心臟介入手術的常用醫療耗材，起到疏通動脈血管的作用。業內，這一介入手術被稱為經皮冠狀動脈介入治療（PCI），手術中常用到的高值耗材還有導管、球囊等。

相對低值耗材，高值耗材是國家組織“團購”的重點領域。主要指介入人體、臨床使用量大、價格較為高昂的消耗性醫療器械，包括心臟血管介入、非血管介入、骨科植入、神經外科、電生理類、起搏器類、體外循環及血液凈化、眼科、口腔科等幾大類。

醫保基金是高值耗材最大的出資方。以往，對單獨收費的一次性醫用高值耗材都有價格和醫保支付比例的要求。以冠脈支架為例，浙江省最高限額3萬元，省內平均自理比例從5%至20%不等。江蘇省南京市每人限額12000元，限額內20%個人自理。

中國醫學裝備協會技術部主任楊健龍在研究中提供了一組數據：2000年我國共完成PCI手術1.2萬例，冠脈支架市場規模約合3億元;2018年，我國PCI手術量已超91萬例，冠脈支架的醫保年支付額約為375億元。高值耗材的醫保年支付額應在千億元以上。

根據2018年國家醫保局的統計數據，全國基本醫保基金總支出為1.78萬億元，僅冠脈支架就占醫保總支出的2%。

在醫院收入中，“耗占比”是一個重要指標，即百元醫療收入中消耗的衛生材料比重（不含藥品）。

2020年的一篇論文中提到，即使國家在2015年要求醫院管控耗占比低于20%，但廣西某三甲醫院神經內科的耗占比仍高達73.46%，骨科為63.04%，心血管外科為56.08%。打不掉的高價，從2018年開始有了轉折。那年3月，國家醫保局成立，它將人社部的城鎮居民基本醫療保險和生育保險、衛計委的新型農村合作醫療職責、民政部的醫療救助職責和國家發改委的藥品與醫療服務價格管理職責“四權合一”。這意味著，花錢的人能參與定價。

成立8個月后，“超級買家”開始出手，在藥品領域推行帶量采購，成效穩固后，2019年年中開始推行耗材帶量采購。

帶量采購的核心，是中標者可以以量換價、“贏者通吃”，這會讓廠商們相互搏殺，直到殺出底價。

———————————————

“帶血”廝殺

———————————————

冠脈支架，因為單價高、用量大，成了國家耗材帶量采購第一個“動刀”的地方。集中采購文件規定，冠狀動脈藥物洗脫支架系統，材質可以是鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物，首年意向采購107萬個。本次集采共有11家企業參與投標，帶來在境內注冊上市的26個冠脈支架產品。

根據此前公布的規則，符合資格的企業公開投標，在市場競價機制下排名前十的為中選產品。擬中選資格為：產品價格小于最低報價的1.8倍，或大于最低價的1.8倍卻低于2580元。2580元，是在2019年地區聯盟的集采招標中，由樂普醫療在江蘇省報出的最低價。

對有志于競標的耗材廠商而言，最低價尤其重要，考驗每家廠商的競標決心和承受能力。

在11月5日公布的冠脈支架中標名單中，藍帆醫療（002382.SZ）旗下的山東吉威報出支架產品的最低價469元，中標價的中位數為750元，10個產品均低于千元，10款產品價格的平均降幅達93%。

彭立透露，吉威中標后，心臟介入器械將采用直銷模式，徹底砍掉中間渠道環節，給出的報價只能滿足企業自己的經營需求。

吉威醫療是一家專注于研發、生產、銷售心臟介入治療器械的公司，與微創、樂普并稱國產冠脈支架“三巨頭”。母公司藍帆醫療是全球規模最大的PVC手套生產廠商。

據藍帆醫療2020年上半年財報，其營收構成中，心臟介入器械（包括自產和代理）占比為22.33%，毛利率達77.91%;健康防護手套占比為69.13%，毛利率48.55%。

半年報中，藍帆醫療這樣解釋競標國家集采的原因：集采模式以價換量，有利于中標企業迅速增加醫院覆蓋數量，提升銷量，提升中標企業盈利能力。若未在某些地區中標，在當年采購期內，公司產品在該市場面臨產品銷量下降的情形，若帶量采購在冠脈支架領域大面積推廣，醫院終端產品價格的下行壓力將會影響公司出廠價格，對經營帶來成本壓力。

根據《2019年醫療器械藍皮書》，國產支架廠商樂普、微創、吉威的市場份額已達70%，基本實現進口替代。一般來說，一個國產支架的價格在1.2萬元左右，進口支架的價格則在1.7萬元。

相較國產廠商，外資耗材廠商由于前期的研發投入和關稅成本，降價壓力更大。然而，這次投標名單中，不乏外資身影。外資巨頭中，美敦力、波士頓科學、雅培都帶著產品參與了競標。

提到外資廠商參與競標的原因，彭立透露，一方面是希望通過國家集采提高公立醫院市場銷量，另一方面是參考藥品集采的經驗，在其他廠商產能不足時，有機會遞補。

醫療器械營銷專家王強向記者分析，根據藥品帶量采購經驗，知名外資企業中標者的降價幅度超過銷量增長幅度，參加帶量采購往往是虧本的，不如專注做醫院自主采購市場。

信達證券醫藥首席分析師楊松告訴記者，（競標）價格是企業結合自身產品情況，如產能、銷量、產品線布局等做出綜合考量。未來，企業要專注產品的研發創新，否則將面臨巨大挑戰，難以在激烈的市場競爭中獲勝。

但楊松也表示，冠脈支架這一品類比較成熟，囿于材料、技術等客觀技術無明顯突破，“即使是在利潤豐厚時，也沒看到創新”。

記者聯系首都醫科大學國家醫療保障研究院和中國醫療器械行業協會，對方均婉拒采訪要求。吉威、樂普、微創等國內耗材企業，則均未回應。

———————————————

拆掉利益鏈

———————————————

創奇健康發展研究院執行理事長蔡江南對記者表示，醫保解決的是基本醫療服務的需要。帶量采購的真正用意，一是保障合理、有效率地使用醫保經費，擠出醫療產品價格中因流通環節產生的虛高水分;二是打擊醫療領域長期存在的腐敗、回扣等不規范行為。

在過去很多年中，像冠脈支架這樣的高值耗材改革是“難啃的骨頭”，原因在于醫療行業的行政管理、業務機構與耗材廠商之間有千絲萬縷的利益往來。

上海一位從業十余年的心外科醫生告訴記者，以往醫療機構的購銷模式較易產生尋租空間。

一個耗材產品的購買路線是這樣的，首先要進當地醫保目錄，然后經過科室主任申請，行政部門耗材科或者保障科、醫保辦等部門審批，分管院長乃至院長審批，通過后才能進入醫院，臨床方可使用，臨床科室的帶組主任有權決定“用誰不用誰”。

廠商在跟醫院采購科室談判時，需要給出明確的折扣，“八折、七五折，還是六折？”比如廠商給醫院七折，一個億的產品，醫院可以留下3000萬利潤，用以彌補醫院里其他不盈利的科室。

支架，曾經是醫生的盈利項目。這位醫生解釋，正常情況下，支架最多不超過兩個，需要放第三個支架時，需要醫生提出申請并寫明原因。“以前由于利益驅使，又缺乏監管，大家能放支架就放支架。”

從這次國內外廠商不約而同給的降價幅度來看，砍掉的90%價格正來自以上流通和市場推廣環節。彭立拆解了冠脈支架的各環節利潤點，在這90%中，醫生拿小頭，代理經銷商拿大頭。他解釋，通常會給醫生掛網價的兩成，大概是兩三千元。剩余部分給中間層層代理經銷商，每一層經銷商都要在拿貨價上加碼，經銷商會對比廠商給出的商業政策，選擇最優惠的折扣拿貨。但彭立表示，經銷商爭取代理資格，更多是沖著拿到經銷授權書來摻“水貨”。因為，比起老老實實賣公司的正版產品，“水貨”的利潤空間更高。

在中國裁判文書網，關于“支架回扣”近3年內有6個案例。其中，吉林省安圖縣一則判決書清楚介紹了耗材銷售給醫生回扣的過程：醫生向科室主任提出使用該產品的理由，科室主任向醫院提出申請，最后由院方同意該產品進入醫院。判決書中多方證詞提到，該醫生獲得銷售額回扣的15%。

國家集采后，耗材廠商亮出了產品的“地板價”，原先能給代理商和醫生的利潤蕩然無存。彭立判斷，對醫生來說，來自耗材廠商的灰色收入勢必減少，而他身邊的代理商朋友，一聽到集采價格，也紛紛表示要退出。

降價后是否會出現支架質量下降的情況？記者詢問了不少醫生和廠商銷售，他們的說法都是耗材生產得遵照國家規定的標準，集采方案也明確要求廠商保障產品質量。

———————————————

醫生勞動誰來補？

———————————————

實際上，以往耗材廠商給醫生的“回扣”，在一些業內人看來，是對醫生勞動價值的一種“補償”。

北京安貞醫院心內科的一名主任醫生告訴記者，長久以來，大家誤解支架暴利，是因為忽視成本價值之外的醫生勞動價值。跟藥品不同，支架的效果依賴于醫生的手術能力，不要只看到耗材價格降低，就認為一臺手術只值幾百塊錢。

這位醫生透露，心內科醫生在一臺介入手術中需要穿著厚重的鉛衣去為病人打開血管，冒著輻射的風險，一站幾個小時。有時，碰上復雜病變，醫生要比往常付出更大的精力。“到頭來，醫生的勞動價值還不如一位修腳匠人。”

從單臺手術收費標準來看，醫生的手術費大約在1500元，一臺手術大致有5個人共同完成。這相當于，一臺CPI手術，分到每個人頭上只有幾百元。

上海的一名心外科醫生相信，耗材集采后，短期內醫生對開展心臟介入手術的動力可能有所下降。在治療血管堵塞時，患者可以選擇放支架或搭橋。幾天前，這位心外科醫生在一場心血管論壇上聽到，有專家表示，集采后，心臟外科的搭橋手術會增加。

記者跟多名醫生聊到這一話題，幾位醫生認同“羊毛出在羊身上”這個說法。

醫生做手術的動力下降，但患者需求卻沒有發生變化。其中一名醫生表示，少了耗材的補償，想請醫生做手術，補貼醫生的費用自然就轉嫁給了患者。

提升醫生勞動服務定價是老生常談，醫生們認為受制于醫療體制、財政預算和法律等多方面的因素，“對比公務員，醫生的收入也還可以。從政府的角度來看，醫生的薪水已經不少了。”

蔡江南認為，醫生勞動價值難以提高和醫生的就業體制有關。公立醫院難以為醫生提供市場化服務報酬。將來全職在公立醫院任職的比重可能會下降，大量醫生會采取公立醫院雇員的身份來就業，醫生可能在體制外就業的部分得到補償。

彭立畢業于臨床醫學專業，身邊有好幾個同學最近剛拿下心內科主刀的資格證，耗材帶量采購下來后，朋友們都表示想轉行了。彭立也在思考自己轉行的方向，如果被“優化”，他會考慮去診斷、醫美設備等領域。

———————————————

◎ 來源| 南方周末