植入心臟支架

歐陽海杰

不是所有的冠心病都需要植入支架，

冠脈病變的狹窄程度和穩定性是決定支架是否植入的最關鍵因素。

隨著人們生活水平的提高，冠心病的發病率也越來越高。據世界衛生組織統計，冠心病是人類尤其是高齡患者致死的最主要原因，目前全世界60歲以上人群的第一位死亡原因為冠心病，同時更為糟糕的是它在中青年人群中發病率及死亡率也呈急劇上升趨勢。迄今我國冠心病死亡人數已上升為全球第二，僅次于印度。

近年來，針對冠心病的一種微創手術治療器械——心臟支架也就是冠狀動脈支架，被植入越來越多的患者體內。“不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩定性是決定支架是否植入的最關鍵因素。當然這些均需臨床醫生進行綜合判斷后決定。”蘭州大學第一醫院副院長、心臟中心主任醫師白明稱，如果已經植入了心臟支架，就要維護支架通暢，避免支架堵塞是患者后期需要做好的事情。

———————————————

了解認識冠心病

———————————————

談到冠心病，就不得不說心臟的血供。“眾所周知，心臟是人體的發動機，其本質上是一座‘水塔，只不過泵里不是水而是血液。‘水塔在人的一生中需源源不斷地向別的器官供應氧合之后的富含營養的血液，主動脈就是那根直接連接心臟和外界的最粗的核心管道，而在‘水塔向外界‘供水的同時，‘水塔工人也是需要水喝的。”白明說，這里的“水塔工人”就是心肌，給“水塔工人”“供水”的血管就是冠狀動脈。當冠狀動脈血管出現病變時，心肌這些“水塔工人”就會因為少水喝或沒水喝而生病，也就是出現了心肌缺血而得了冠心病。“水塔工人”因為少水喝（冠脈狹窄）而罷工我們可以簡單認為其得了“心絞痛”，當供水恢復后這些“工人們”又回來工作。但當“水塔工人”直接被斷水（冠脈堵塞）后，就會有部分“工人”被渴死，部分罷工，這種情況我們可以簡單認為其得了“心梗”。不管“心絞痛”還是“心梗”，兩者都屬于冠心病的范疇。

最新的臨床診治指南中將冠心病分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩類。“相對于穩定性冠心病，急性冠脈綜合征對于病人的威脅更大，得了冠心病被急救的對象往往是患有急性冠脈綜合征的病人。”白明介紹，急性冠脈綜合征的早期識別及正確處理與患者預后（根據經驗預測疾病發展情況）密切相關。患者多以胸痛或胸部不適為首發癥狀，可導致心律失常、心力衰竭，甚至猝死。基于急性冠脈綜合征發病急、病情變化快等特點，如能盡早識別，及時采取恰當的治療方法，則可大大降低病死率。對于急性冠脈綜合征患者而言，在進行完快速評估后，治療上主要包括藥物支持治療和冠脈血運重建，兩者缺一不可，而再灌注策略中最常選用也是最迅捷有效的方式便是經皮冠脈介入治療，其中大部分病人需要行冠脈支架植入術。

近年來，大多數三級和部分二級醫院的心血管內科均建有心導管室可以開展急診PCI手術，尤其國內新建立的胸痛中心網絡，使更多的ACS病人獲益。

———————————————

什么情況需要植入支架

———————————————

心臟支架是適用于冠心病患者的治療手術。“冠狀動脈藏在身體之內，肉眼是不可見的，于是醫生們將可在射線下顯影的藥物（造影劑）選擇性注入冠狀動脈中，在射線上我們就可以看到冠狀動脈腔內的情況，這就是冠狀動脈造影。”后來冠脈支架應運而生了，它通過金屬記憶與應力將原先狹窄的病變撐開，使得近端的血流能夠順暢地流到遠端，恢復心肌灌注。

據悉，心臟支架主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金，經歷了金屬裸支架、藥物洗脫支架、生物可吸收支架的研制歷程。現國內外主要使用藥物洗脫支架，第一代 DES（西羅莫司DES和紫杉醇DES）采用永久材料做涂層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內皮化不良風險。2006 年后逐漸上市的新一代 DES 采用了與第一代不同的支架框架材料（包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等）、新的抗增生藥物（包括百奧莫司、依維莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料做涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES處管壁較早內皮化，降低了新生內膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內血栓形成的發生率。

什么樣的情況下需要安裝心臟支架？白明說，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩定性是決定支架是否植入的最關鍵因素。除了冠狀動脈造影之外，我們還可以使用腔內影像學評估工具如血管內超聲（IVUS）和光學相干斷層顯像（OCT）來精確測量管腔面積、斑塊負荷、斑塊性質、血栓負荷和性質、血管狹窄率、支架膨脹及貼壁情況，通俗地說就是看“血管堵得厲不厲害，為什么堵”;我們也可以使用壓力導絲測量血流儲備分數（FFR）在功能學上評估，通俗地說就是看“血流夠不夠用”。常規的冠狀動脈造影建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。國內病變直徑狹窄≥90%時（左主干病變直徑狹窄≥50%，且有缺血依據）可直接干預;病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據，或血流儲備分數（FFR）異常的病變進行干預。目前“0.80”是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準。

家住蘭州市七里河區的王女士的經歷就是一個鮮活的例子。

2019年夏日的一個清晨，王女士早起刷牙時突然覺得胸口憋悶，持續5分鐘不緩解，遂趕緊撥打了120電話，救護車在20分鐘內將其送到了蘭大一院胸痛中心，心臟重癥監護室的值班醫生經胸痛中心網絡會診調閱了發病心電圖后，考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家屬同意后繞行急診科和監護室，直達心內科導管室行急診冠脈造影檢查，結果提示王女士的前降支血管近端重度狹窄，在進行血栓抽吸開通血管后完善了OCT檢查，但并未發現血管內膜下有明顯的斑塊負荷，考慮自發性冠脈夾層，遂未植入支架，強化藥物治療。3個月后，王女士再來復查OCT時，發現其心梗發生時破損的內膜已經基本修復，OCT精準的判斷為她免去了一次支架植入。

———————————————

24小時內是“黃金段”

———————————————

急性冠脈綜合征是心內科的急危重癥，致死致殘率高，必要時需要ECMO（體外膜肺氧合）和IABP（主動脈球囊反搏泵）等心臟輔助裝置下行經皮冠脈介入治療。

對此，同是醫護人員的魏先生印象深刻。

今年8月份，魏先生在單位門口散步時突然感到胸口劇烈疼痛，心慌得厲害，身體一陣陣地發虛，當他剛被家人送到蘭大一院急診科之后就什么也不知道了。此時所發生在魏先生身上的是心室顫動，這種心律失常在院外沒有AED（自動體外除顫器）的情況下是不太有搶救機會的，經緊急處理后魏先生的呼吸仍沒有恢復，血壓只有40/20mmHg，蘭大一院心臟中心遂緊急啟動了ECMO（體外膜肺氧合）團隊，在ECMO、呼吸機及IABP輔助下在心導管室為魏先生開通了閉塞的血管，植入冠脈支架。三天后，魏先生醒來，一周后ECMO撤機，三周后康復出院。

怎樣的情況下需要急診介入，或需要心臟支架治療？白明介紹，急性冠脈綜合征又可分為兩類，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。兩種問題都需要在適合的條件下盡快開通罪犯血管（是指心肌梗死相關動脈），恢復冠脈血流，盡可能減少總的缺血時間，挽救心肌。

STEMI患者建議：1.在急診時間窗（一般指24小時內）內盡快完成血運重建，“時間就是心肌”，在初發或發作嚴重有胸痛、氣短、心悸等癥狀后一定要及時到醫院進行識別，如果確診，在時間窗內盡快完成介入手術，必要時支架植入;2.如果首診的醫院沒有介入手術資質，則盡快轉診到有手術資質的醫院進行介入治療（2小時內），如不能及時轉運且又在溶栓治療時間窗內，則先進行溶栓治療后再于發病24小時內行冠脈造影檢查，必要時支架植入。

NSTE-ACS具有以下極高危標準之一的，建議立即采取介入治療（<2小時）：（1）血流動力學不穩定或者心源性休克;（2）盡管接受了治療，但仍有反復或頑固性心絞痛發作;（3）危及生命的心律失常;（4）心肌梗死的機械并發癥;（5）心力衰竭與NSTE-ACS明顯相關。而對于有以下任何高危標準的患者，建議在24小時內采取早期介入治療：（1）高敏肌鈣蛋白陽性;（2）動態的或可能是新的連續ST/T改變，提示進行中的缺血;（3）一過性ST段抬高;（4）GRACE評分>140。對于被認為是低風險的患者，建議在適當的缺血檢測或冠脈CTA檢測到阻塞性病變后采取選擇性介入策略。

———————————————

術后要規范用藥及時復查

———————————————

接受了心臟支架植入術后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明進行了詳細解答。

有些患者擔心，在心臟支架術后，支架會脫落嗎？白明稱，如果血管嚴重扭曲或鈣化，在植入支架過程中可能有“脫載”風險。但是，支架成功植入血管內后，在日常生活甚至是運動狀態下都不會再導致支架脫落。支架術后仍可能有心絞痛癥狀或再發心梗，植入支架不能一勞永逸，如不堅持規律服藥、積極控制冠心病危險因素（包括血壓、血糖、血脂、吸煙等），不保持良好的生活習慣并定期門診復查，依然有可能發生支架內血栓形成、支架內再狹窄或其他血管的病變形成或者加重。規范的服藥及良好的生活方式均有助于降低冠心病復發的風險。

需要提醒的是，冠心病是一種慢性病，其治療是一個長期的過程，藥物治療除了保護嚴重狹窄經支架植入術后的血管，還要預防其他正常或者輕度狹窄的血管繼續加重，醫生會根據患者具體情況制定相應的長期服藥方案。

冬季來臨，冠心病患者在預防上需要注意哪些問題？白明建議，堅持按醫囑用藥，包括抗血小板聚集藥物、控制心率、血壓、血脂、血糖的藥物。做好定期復診，及時了解術后病情控制情況。生活中起居有常，飲食要保持低脂飲食，少攝入肥肉、動物內臟等高膽固醇食品，注意飲食衛生，每餐八分飽為宜，戒煙酒檳榔。穿衣要注意保暖，隨季節及時增減衣物。冬天易因寒冷引起血管收縮，導致血壓升高及誘發血管痙攣、急性血栓形成，使冠心病發作。急救藥盒放在床頭，以備急用。

———————————————

◎ 來源| 蘭州晨報