早期發現 阻止“隱形殺手”

文/中日醫院腎內科主任醫師 張 凌 溫州醫科大學附屬第一醫院腎內科主治醫師 李 鐸 圖片提供/站酷海洛

劉先生已經步入中年，在一家金融公司工作，因為工作原因經常需要加班到深夜，也不能按時就餐。幾年前發現血壓稍微高一點，因平素沒有自覺不適，也未服藥治療。近半年來，他每晚總是要小便2 ～3 次，但并未在意。最近，劉先生經常加班到凌晨2 點，所以總是感到頭痛，視物模糊，他以為是感冒、睡眠不足造成的，也未重視。一天晚上睡覺時，他感到呼吸困難，需要坐位才能喘氣，被120 送到醫院的急診室就診。測量血壓高達210/130mmHg(毫米汞柱)，診斷為惡性高血壓、急性肺水腫，血肌酐890μmol/L(微摩爾/升)。請腎內科醫生會診后，給劉先生進行了急診血液透析治療，挽救了他的生命。因為尿量減少，血肌酐也已經很高，醫生考慮劉先生是惡性高血壓腎損害。收住院進一步檢查結果顯示，他是多年的慢性腎炎沒有重視，勞累后快速發展進入了尿毒癥期，需要長期規律透析或者換腎治療。

王老先生今年70 歲了，雖然患有高血壓、糖尿病多年，但平時血壓、血糖控制得還可以，一直覺得自己的身體狀況還不錯，晨練的隊伍中常常能看到他的身影。一次受涼后，王老先生出現了咳嗽、發燒，體溫最高到了39℃，服用退燒藥后，很快體溫就恢復正常了。不料兩周后，王老先生出現了惡心、嘔吐、乏力，到醫院檢查，發現血肌酐異常升高。醫生告知王老先生，他出現了急性腎衰竭，住院后通過腎活檢病理檢查證實，是服用退燒藥引起的急性間質性腎炎。

作為腎內科醫生，在實際工作中，遇到像上述劉先生和王老先生類似的情況并不在少數。這些患者平時認為自己的身體狀況很好，然而一旦出現如頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，來醫院就診時，常常發現已經是腎病晚期或是需要透析治療的階段，讓我們感到非常遺憾。比如劉先生半年前開始出現夜尿增多可能是腎臟功能異常的表現，如果不檢查就會被忽略。腎臟病常常比較隱匿，在早中期，很多患者幾乎沒有任何癥狀。因此，我們稱慢性腎病為“隱形殺手”，那么如何早期發現腎病，如何盡早阻止這個“隱形殺手”對我們身體的侵害？這不但是醫生要重視的問題，也是普通百姓需要知道的健康常識。

重視體檢化驗，早期發現腎病

2012年，著名醫學雜志《柳葉刀》上發表了一項由北京大學第一醫院牽頭，在全國進行的橫斷面研究，對我國45 歲以上成年人群進行血液、尿液化驗及血壓測定和問卷調查。結果發現，慢性腎臟病的患病率高達10.8%，約1.2 億人。這個結果非常驚人，但同時也表明體檢化驗的重要性。由于腎臟有強大的代償功能，所以大部分慢性腎病早中期很少出現水腫等明顯的臨床表現，而每年進行尿常規、腎功能的常規化驗，是發現早中期腎病的最重要線索，這對于青年人和中老年人都同等重要。

糖尿病、高血壓患者同樣需要每年體檢。一旦發現糖尿病，至少每年需要進行一次尿微量白蛋白的檢測。高血壓患者，特別是高血壓病史在10年左右的患者，不僅需要進行尿滲透壓檢查，還需要進行心臟超聲、眼底檢查，以便及早發現高血壓引起的腎臟損害。

哪些情況需要到腎內科就診

有些人每年做體檢，但是對異常的檢查結果并未引起重視，這也是導致慢性腎病被延誤診治的一個重要原因。我們在北京的孫河社區醫院進行了一項調查研究，調查近3年健康體檢對于腎病知曉、治療情況的影響。結果發現，雖然體檢報告都提示有蛋白尿或者血肌酐增高，要求去腎內科就診，可46%的人根本沒有意識到自己已經是腎病患者了，沒有去醫院。在54%知曉自己患腎病的人當中，有26%的人知道有問題但是不在乎，并沒有看病：只有13%的人進行了治療，但是實際治療也不夠規范。這個結果非常令人唏噓。

需要引起重視的體檢結果

●血壓升高(收縮壓大于等于140mmHg，舒張壓大于等于90mmHg)。對于青年患者，需要完善檢查排除慢性腎病導致的繼發性高血壓，也需要明確高血壓是否導致了慢性腎病的發生；而對于既往沒有高血壓病史的中老年人，近期突然發生了血壓的急劇升高，或者是出現了突發的呼吸困難，需要警惕腎動脈狹窄導致的繼發性高血壓。

●尿常規結果中顯示“尿蛋白陽性”和(或)“紅細胞陽性”，即結果后面出現“+”。

●腎功能化驗結果顯示血肌酐數值超出正常參考值的范圍。

出現上述情況均需要及時到腎內科就診，請專科醫生進一步檢查判斷有無慢性腎病，及慢性腎病的嚴重程度。

需要引起重視的癥狀

●感冒、發熱后3 天之內出現肉眼血尿，即使血尿很快消失，也需要進行相關檢查以明確有無腎炎的發生，因為這可能是亞洲人最常見的一種慢性腎病——IgA 腎病的表現。

●不明原因的尿中泡沫增多，泡沫呈啤酒樣，久置不散，這提示有尿蛋白陽性的可能。

●眼瞼、足踝部出現水腫，這也提示可能有蛋白尿或者腎功能異常。

●平素能夠一覺睡到天亮的人，睡前沒有喝水的情況下出現夜尿頻多，這也提示腎臟的濃縮功能可能下降，是慢性腎病特別是高血壓腎病的一個早期表現。

腰痛是門診看腎病的常見主訴，但其實不是腎病特征表現，更多的可能是腰肌勞損、骨病或者婦科疾病。

早期慢性腎病診治中的常見誤區

誤區一 “腎穿刺有害”

當發現慢性腎臟病后，腎內科醫生常建議一部分患者行腎穿刺病理檢查明確病理診斷(因為不同病理類型的腎病治療方案不一致)，以更加有針對性地擬訂治療方案。然而很多患者一聽到腎穿刺就拒絕了，這類患者大多數認為本來就已經有腎臟問題，在腎臟上又扎兩針，豈不是更加嚴重了！而事實是，人體的兩側腎臟總共有200 多萬個腎單位，穿刺取出來的腎組織大多情況下僅有20 ～30 個腎單位，這點損傷微不足道，且由于腎炎多數是雙側腎臟的病變一致，這樣數量的腎單位多數也能反映真實的病變情況。因此，如果醫生認為患者的腎病需要病理診斷決定治療藥物，腎穿刺就是必需的。

近幾年，隨著對腎臟疾病的不斷認識，我們發現在中老年腎病患者當中，有一部分是由于血液系統疾病，如淋巴瘤、多發性骨髓瘤等引起的副球蛋白血癥相關性腎臟病。這類患者有些是以腎臟疾病為首發表現，繼而通過腎穿刺以及血液系統的檢查來最后明確診斷的。因此，腎穿刺病理診斷在這類疾病診斷中意義重大。

誤區二 “降壓藥物不能吃，一旦吃上就有依賴性，不能停藥了”

這應該是我們在臨床中聽到高血壓患者最常說的一句話了。控制不良生活方式導致的高血壓是需要先改變生活方式，如低鹽飲食、減體重、保證睡眠等，但腎臟病導致的高血壓通常還是需要藥物治療，而且降壓藥還有治療腎臟病的作用。藥物的確都有一定的副作用，但是其副作用相對于穩定控制血壓而言是微不足道的，而且服用降壓藥物者不能停藥并不是因為具有依賴性，而是對多數患者而言，若要將血壓降到目標范圍就必須服用降壓藥。相反，不服用降壓藥物的持續高血壓患者，出現腎臟損害、心腦血管并發癥的問題更為常見。本文開頭提及的劉先生就是這一誤區傳言的直接受害者。

每年的健康體檢是發現早期腎臟病最重要的手段，如果出現異常的尿常規、腎功能結果，必須引起重視，要及時找腎臟專科醫生進行診治。一旦發現慢性腎病，如果醫生建議做腎穿刺明確診斷，應積極配合醫生的建議。此外，切莫聽信傳言，一定要遵從醫囑，健康飲食，按時服用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍之內。