人工肝血漿置換術治療肝衰竭患者不良反應的護理

譚艷萍

（賀州市人民醫院重癥監護室 廣西 賀州 542699）

在臨床治療中，肝衰竭患者病情進展較快，且具有較多并發癥，屬于一種可嚴重威脅患者生命安全的疾病。人工肝支持治療作為臨床治療重要方法，能夠達到延長患者生存時間的目的，可使其安全過渡至肝移植[1]。人工肝血漿置換術作為其中常用治療方法，對于臨床治療具有重要作用，但由于治療過程中不良反應發生率較高，因此在實際治療中強調護理工作的重要性，對于不良反應護理方面的研究也不斷深入，并逐漸受到廣泛關注[2]。本文綜述人工肝血漿置換術治療過程中各種不良反應方面的護理措施。

1.肝衰竭

1.1 肝衰竭概念

在人體各器官中，肝臟具有重要作用，不僅能夠起到生物轉化、合成、解毒、代謝的作用，還具有免疫防御的功能[3]。當患者受到多種因素影響后（肝炎病毒、藥物、肝毒性物質），可導致肝細胞出現大量壞死，使各種功能出現障礙，最終導致凝血機制障礙、腹水、黃疸、肝性腦病等做種臨床癥狀，此時可稱為“肝衰竭”[4]。目前醫學界按照病情進展速度與病理組織學特征的不同將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭[5]。目前醫學界尚未明確肝衰竭具體發病機制，主流觀點認為可能給與各種因素對肝細胞直接損壞有關，也有專家認為與免疫機制受損具有關聯性。

1.2 肝衰竭治療

目前臨床上針對肝衰竭的治療方法尚未明確，仍然以綜合治療為主，其中包括內科治療、人工肝支持治療及肝臟移植[6]。在人工肝支持治療中可包括多種類型，其中以人工肝血漿置換術最為常用，治療原理為：將患者血漿置換為新鮮血漿，使其中有害物質得到有效清除，再給予補充治療，使機體各種物質得到補充以達到改善替代衰竭肝臟部分功能的目的，為肝移植創造條件[7]。

2.人工肝血漿置換術

2.1 治療方法

在治療工作開始前及時與輸血科聯系，確保血漿的質量，盡量使用近期采集分離的新鮮血漿，冰凍血漿在37℃水浴中溶化；根據醫囑使用抗過敏藥物，如地塞米松5mg 靜脈注射或者異丙嗪25mg 肌肉注射[8]。應用血液凈化人工干支持系統，待局麻后進行深靜脈置管，使用縫線完成固定后再將血漿置換裝置進行連接，設置好監控與報警參數。根據患者凝血功能的差異性給予4%濃度的枸櫞酸鈉抗凝，輸液泵速度為150ml/h起[9]。控制好血泵速度、血漿分離量（21 ～26ml/min），在開始治療時引血速度不超過60ml/min,若無不良反應，則5 ～10min 后調80 ～100ml/min，確保反漿率達到100%。待治療完成后做好生命體征監測。

2.2 護理方法

在實際治療過程中，應當采取相應措施進行護理，其中主要分為術前準備（感染預防、心理護理、術前檢查、飲食宣教、術前鍛煉及皮膚準備）、術中護理（無菌操作、病情及系統參數觀察、血管通路護理、不良反應護理）及術后護理（生命體征觀察、導管護理、消毒隔離、飲食指導）。

3.不良反應護理

在實際治療過程中容易出現各種不良反應，因此在開展護理工作時，應當根據不良反應類型的不同實施不同護理干預，最終目的在于確保治療順利完成。

3.1 過敏反應

該不良反應通常發生于治療后期階段，在實際治療過程中每次血漿置換量為3000ml 左右，同時還需接受大量異體冰凍血漿的輸注，由于其成分較為復雜且容易在治療過程中損失體內較多有益物質，導致抗過敏藥物實際治療效果減弱，最終導致過敏反應[10]。護理人員應當做好病情監護工作，如發現患者存在皮膚瘙癢、畏寒、胸悶、蕁麻疹等臨床癥狀，且血壓出現異常降低使，應當重點觀察，并給予相應抗過敏藥物與吸氧治療，如有必要可將地塞米松加入至血漿內。如仍然未能患者臨床癥狀，則應該當立即報告醫生，并積極配合處理；告知患者皮膚瘙癢時不可用力抓撓，以免造成皮膚破潰情況。

3.2 不良心理狀態

由于患者對于人工肝血漿置換術了解程度不夠，再加上肝衰竭病情進展較快，容易導致患者在臨床治療中出現不良心理狀態，對臨床治療造成影響[11]。因此護理人員應當于治療前做好健康知識普及工作，使患者能夠充分了解人工肝血漿置換術的治療方法與治療目的，并強調該方法的重要性；于溝通過程中以言語方式進行安慰與鼓勵，使患 者能夠緩解自身不良心理狀態，以保障治療順利完成。

3.3 低血壓

低血壓常發生在人工肝治療的開始階段，因為隨著患者的血液被引出體外，大約有300ml 血液在體外循環中，有效血容量不足加上緊張、恐懼等心理而導致頭暈、胸悶、大汗、煩躁不安等表現[12]。護理人員應當于治療開始前協助醫生做好準備工作，通過血漿與人血白蛋白使血漿膠體滲透壓提高，確保患者有效血容量能夠得到增加；同時做好心電監護，并定期詳細記錄患者血壓及心率變化情況，沉積于持續低流量吸氧治療；適當減慢放血速度，并逐漸增加，以階梯式達到目標流量。

3.4 穿刺部位血腫或者滲血

較正常人群而言，肝衰竭患者凝血功能較差，其體內凝血酶原時間較長，因此許多患者存在不同程度的出血情況[13]。護理人員在治療過程中應當重點觀察患者各項指標變化情況，并給予相應處理；嚴密監測患者皮膚、插管處及黏膜部位出血情況，如發現患者存在出血傾向，應當及時調整抗凝劑使用劑量；針對導管處滲血，護理人員可使用具有吸收作用的明膠海綿進行處理，使其完全覆蓋穿刺點后再使用無菌紗布做好加壓包扎處理，使滲血量減少，并確保治療能夠順利完成。

3.5 失衡綜合征

作為一種較為常見的癥候群，通常發生于人工肝血漿置換術臨床治療中，持續時間可達到24h[14]。護理人員在實際治療過程中應當嚴格控制治療時間與血流量，同時還可適當降低透析液中鈉濃度，并適當減少脫水頻度，以達到預防該不良反應的作用[12]。如患者已經出現該不良反應，則應當嚴格按照臨床醫生要求進行治療，使血壓降低且緩解腦水腫情況，并對心律紊亂進行有效糾正。

3.6 枸櫞酸鈉毒性反應

在實際治療過程中，由于血漿輸入量較大，且其中往往含有枸櫞酸鈉抗凝劑，能夠起到競爭性作用，使其充分與體內鈣相結合，進一步降低血鈣，導致多種臨床癥狀發生[16]。護理人員應當做好預防工作，可給予患者10%葡萄糖酸鈣（20ml）進行預防；如該不良反應已經出現，則通過靜脈注射方式給予患者10ml 的10%葡萄糖酸鈣進行緩解。

3.7 預防感染

由于患者體內白蛋白與白細胞減少，導致其抵抗力下降，再加上插管與開放性傷口的影響，容易導致細菌感染情況發生[16]。在臨床護理中，應當做好保護性隔離，以單人單間為標準進行隔離，并在實際治療過程中做好病房內通風及消毒工作，定期開窗通風并通過紫外線消毒照射，以2 次/d 為標準，每次1h；于治療過程中嚴格嚴格遵循無菌操作原則，護理人員在操作時需做好手部清潔與消毒，所使用的各種醫療物品（血漿分離器、管路、穿刺針）應當確保一次性使用；指導患者早晚以使用0.02%甲硝唑進行漱口，4 次/d，確保口腔清潔性；護理人員每日定期使用溫水對患者進行擦浴，使其皮膚黏膜能夠保持清潔性與干燥性；做好動靜脈管路、分離器、導管及深靜脈置管針的消毒工作，并合理處理置換完成后廢棄血漿；做好操作間內消毒工作，定期使用紫外線進行照射，確保儀器與墻面、地面均能夠達到無菌標準，以防止交叉感染情況發生[17]。

3.8 低血鈣

由于血漿置換過程中使用大量血漿，冰凍血漿使用枸櫞酸磷酸鹽作為防腐劑，其枸櫞酸含量為17.4mmol/L。大量輸入冰凍血漿后，枸櫞酸與血液中的鈣離子螯合生成枸櫞酸鈣，使血中的游離鈣離子濃度降低，因此出現低血鈣，常見的臨床表現有手足抽搐、口周及舌麻木、皮膚出現“蟻行樣”感覺或緊繃感等。嚴重者可發展為整個頭面部和四肢麻木等癥狀。尤其是當患者肝功能衰竭時，由于肝臟代謝能力下降易導致枸櫞酸中毒。因此在治療過程中我們給予10%葡萄酸鈣持續泵入，在治療過程抽取動脈和靜脈血監測血鈣水平，并依據血氣分析結果來調整葡萄糖酸和枸櫞酸鈉的輸入速度。

3.9 凝血以及分離器破膜

凝血主要與肝素量不足、體外循環中斷時間過長、血液高凝狀態、血流速度慢及血透管不通暢有關，嚴重者可導致堵管甚至破膜[18]。凝血表現為靜脈壓，濾器前壓及跨膜壓逐漸升高，血漿分離器未凝血但動脈壺內出現少量血凝塊，立即予以生理鹽水沖洗管路及濾器，中斷治療并更換濾器。治療前，嚴格按操作規程進行預沖，排盡空氣，盡量減少氣液接觸導致的凝血風險，預沖完后使用預沖液浸泡管路，確保管路及血漿分離器充分肝素化，治療前完善患者凝血全套等各項檢查指標，根據病情個性化使用抗凝劑。

3.10 下肢靜脈血栓

作為一種常見不良反應，下肢靜脈血栓通常表現為穿刺側血栓形成，護理人員應當協助患者定期翻身，在根據實際情況制定合理下肢活動方案，使患者能夠通過適量活動使下肢血流循環通常；告知患者該不良反應為正常現象，使其不良心理狀態得到改善，重點消除其恐懼心理，如有需要還可給予肝素或者尿激酶治療[19]。

4.小結

作為一種肝衰竭重要治療方法，人工肝血漿置換術對于提高患者生存時間具有重要意義，能夠在很大程度上降低病死率。但該治療仍然存在不良反應，因此在臨床治療中也應當重視護理工作，根據患者不良反應類型采取相應護理方法，以達到明確干預效果，使臨床治療能夠順利完成，最終促進護理滿意度的提高[20]。