單平面和雙平面脛骨高位截骨治療膝關節骨性關節炎的療效比較

張治邦 陳曉華 張慶文 李鈞業

（1 青海省第五人民醫院骨關節科 青海 西寧 810007）

（2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨關節中心 廣東 廣州 510405）

脛骨高位截骨術（HTO）是目前治療膝關節內側間室骨性關節炎有一種有效治療手段[1]。其目的通過改變下肢力線減輕疼痛，改善膝關節功能。脛骨高位截骨常用在年輕患者和從事重體力勞動患者，能夠有效減輕膝關節內側間室病變軟骨負荷和延遲膝關節置換[2]。我院從2015 年5 月—2018 年9 月期間對46 例患有膝關節內側間室骨性關節炎患者行脛骨高位內側開放式截骨術，通過臨床及影像觀察比較分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年5 月—2018 年9 月期間在我院行脛骨高位內側開放式截骨術的46 例患者，其中雙面平截骨術組23 例，男性7例，女性16 例，左側5 例，右側18 例，年齡（50 ～77）歲，平均（61.89±7.47）歲。平均術前內翻畸形（6.94±3.26）°、脛骨后傾角（5.67±3.29）°，平均體重67（60 ～69）Kg。單平面截骨術組23 例，男性5 例，女性18 例，左側4 例，右側19例，年齡（45 ～66）歲，平均（55.89±6.57）歲。術前內翻畸形（5.18±2.75）°、脛骨后傾角（6.23±2.81）°，平均體重66（59 ～68）Kg。納入標準[3]：（1）原發性膝內側間室骨關節炎，脛骨內側角＞5°，膝關節活動屈曲＞90°，屈曲攣縮＜15°。（2）X 線檢查見內側間室明顯狹窄，外側間室病變較輕，髕股關節未受累或輕度退變。排除標準[3]：（1）膝關節骨性關節炎伴外翻畸形，膝關節疼痛位于膝外側；（2）膝關節內存在游離體，有絞索癥狀；（3）膝關節韌帶發生嚴重退變；（4）患有椎間盤突出或椎管狹窄累及同側下肢；（5）自身免疫性或代謝性疾病導致的關節炎；兩組患者年齡、性別、體重進行比較，均無統計學差異（P＞0.05）。隨訪時間14 ～20 個月，平均17.5 個月。

1.2 手術方法

采用腰麻或腰麻+連硬外麻醉，患者平臥位，患肢大腿根部置氣囊止血帶使術野清晰，消毒、鋪巾。取脛骨結節至脛骨內后緣的中前1/3、內側膝關節線下2cm 處縱形切口長約9cm左右，切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足，在鵝足上緣切斷內側副韌帶及骨膜，充分松解內側副韌帶至脛骨內后側，放置鎖定鋼板透視，打1 克氏針標記，Hoffmm 拉鉤插入脛骨內后側，保護后方的血管神經組織。單平面截骨點位于脛骨結節下1/3部，截骨指向對側脛骨穹隆部。雙平面截骨于鵝足上緣或稍低，截骨線指向腓骨頭上方，矢狀面截骨與后傾的關節面平行，脛骨結節保留約1.5cm 行斜形截骨，截骨線與脛骨矢狀截骨線呈110 角，截骨后均保留5mm 外側皮質，截骨斷端放置撐開器逐漸撐開，透視下根據力線桿定位調整撐開角度，置鎖定鋼板固定，同種異體骨截骨處植骨。鹽水沖洗，縫合骨膜，置引流管，縫合切口并包扎。

1.3 術后處理

術后引流管內注入羅派卡因、氨甲環酸、鹽水等混合液100ml 夾管灌注，次日松管后拔除。術后繼續抗生素預防感染，術后第一天，患者進行間斷性抬離床面和踝關節背伸功能鍛煉，術后第2 天進行關節屈伸活動，術后第3 天，扶拐不負重下床活動。術后6 周后，進行部分負重，810 周開始全負重功能鍛煉?；颊咴谖床鹁€時間內觀察傷口愈合情況，定期拍片復查，直到截骨端愈合。

1.4 功能評價

術后膝關節功能采用HSS[4]標準進行評價；術前術后髕骨高度的改變采用Caotn-Deschamps index[5]進行測量；術前畸形程度和術后矯正度數以股脛角度數表示；后傾角值為脛骨內側平臺前后緣連線與脛骨后側皮質骨切線垂線的交角。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

兩組手術在HSS 功能評分、股脛角、脛骨內側角改變上均沒有顯著差異，而脛骨后傾角兩組差異具有統計學意義（t=3.92,P=0.004），即雙平面截骨術后的后傾角則增大，而單平面截骨術后的后傾角變小。雙平面截骨組的術前術后的Caotn-Deschamps 指數有顯著差異（t=5.527,P=0.000），單平面截骨組的術前術后Caotn-Deschamps 指數無顯著差異（t=0.713,P=0.485），組間Caotn-Deschamps 指數差異顯著（t=3.16,P=0.005）。所有病例，除了單平面截骨組1 例病例延遲愈合外，其余均在2 ～3 個月內愈合，術后3 個月開始全負重行走，兩組患者傷口均無感染、無靜脈血栓形成。

表1 兩組臨床及影像結果比較（±s）

組別 膝關節HSS 評分（分） 股脛角變化（°） 脛骨內側角（°） 脛骨后傾角變化（°） Caton-Deschamps index術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后雙平面截骨組 47.65±3.29 93.60±2.98 6.94±3.26 4.40±2.95 84.81±2.18 94.81±3.70 5.67±3.29 7.90±3.78 0.89±0.12 0.73±0.12單平面截骨組 48.52±2.69 94.24±2.58 5.18±2.75 3.45±1.65 85.73±4.16 94.03±4.35 6.23±2.81 4.98±2.79 0.85±0.14 0.83±0.10 1.61 1.19 1.32 0.98 0.71 0.29 1.38 3.29 1.04 3.16 0.12 0.24 0.2 0.33 0.48 0.76 0.18 0.004 0.31 0.005 t P

3.討論

膝關節骨性關節炎已成為中老年人的常見病、多發病[6]。脛骨內側開放式高位截是近年來對膝關節內側間室骨性關節炎早期治療的一種方法，與外側楔形閉合式截骨相比，手術相對簡單、便于操作，一次截骨后可根據力線桿調節角度，不會損傷上脛腓關節，可以減少神經血管損傷的風險。脛骨內側雙平面高位截骨區域的血運豐富，截骨后接觸面積較大，有利于骨的愈合。但是此方法可能產生脛骨近端骨折、脛骨近端骨量減小、髕骨高度降低、髕韌帶表面受損形成瘢痕收縮，這些因素都會增加以后膝關節置換術的困難。單平面截骨術可避免脛骨近端的損傷，脛骨結節與脛骨沒有分離，截骨后髕骨位置和高度不會發生改變。

因此，脛骨單平面截骨可以避免髕骨下移、髕韌帶表面受損形成瘢痕收縮，堅強的內固定改善了愈合時間較長的缺點，并對于以后行關節置換影響更小，操作相對簡單。對膝關節內側間室骨關節炎合并內翻畸形，單平面截骨比雙平面截骨更好些。