重癥腦出血患者早期腸內營養支持的風險管理

周游

（蘇州市高新區人民醫院神經外科 江蘇 蘇州 215010）

重癥腦出血患者在創傷、手術、出血等因素刺激下，機體產生應激反應，處于高分解代謝狀態，并常伴隨意識障礙、顱內壓增高等；咳嗽、吞咽反射障礙或消失，經口進食困難；顱高壓患者嘔吐、大量脫水劑應用致水電解質紊亂；負氮平衡，重癥腦出血患者急需臨床營養支持。早期腸內營養（E N）能夠促進胃腸黏膜生長及運動，維持和保護胃腸道功能的完整性，避免細菌和內毒素移位，調節免疫功能，增強機體抵抗力，有助于改善危重患者的臨床結局[1,2]。我科收治的45 例重癥腦出血患者采取個性化的喂養，早期E N 支持，取得較好的效果，現匯報如下。

1.一般資料

選取2018 年1 月—2019 年5 月我科收治的重癥腦出血患者45例，存在意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）平均（5.6±2.4），其中高血壓性腦出血17 例，動脈瘤性蛛網膜下腔出血5 例，腦外傷所致腦挫裂傷12 例、硬膜外血腫6 例、硬膜下血腫5 例；男性28 例，女性17 例，年齡38 ～72 歲，平均53.5 歲，平均住院天數（26.5±7.5）天；排除患者病情發生變化；存在慢性胃腸道疾患史者，平均開始喂養的時間為入院/術后1.5 ～2.5d。

2.方法

（1）早期EN 時機：早期EN 支持不在于提供多少能量，而在于對胃腸道的有效刺激[3]。患者入院24 ～48 h 后，全面評估患者病情嚴重程度、營養狀況、胃腸道功能及血流動力學情況，血流動力學相對穩定、無EN 禁忌癥即開始EN。（2）管道選擇：鼻胃管置管，經濟、便利，操作簡單；鼻腸管置管，可有效降低誤吸的發生。總體原則滿足患者EN 的需要，置管方式盡量簡單、方便，減少對患者的損害，患者舒適和有利于長期帶管。本文45 例患者25 例胃動力排空功能較好者給予鼻胃管置管，選擇14號胃管，管徑相對較細，置管過程對患者的刺激相對降低，置入深度60～70cm；另20例患者存在胃動力障礙或需長期營養支持（4周以上）在B 超引導下鼻腸管置管，超聲探頭置于幽門處，在呈像基礎上進行鼻腸管置入。（3）EN 常見并發癥誤吸：胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程，為EN 過程最嚴重的并發癥。在不同疾病狀態下，誤吸發生率不同（意識障礙約為79%；氣管插管機械通氣為50 ～70%）[4]，本文GCS 評分≤8 分者是誤吸的危險患者。我科人工氣道患者均有聲門下吸引裝置，給予持續吸引，無人工氣道患者鼻飼前亦予以氣道分泌物的吸引。監測氣囊壓力1 次/4h，氣囊壓力充足在25 ～30cmH2O 左右。檢查腹脹、返流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動、監測胃潴留量1 次/4h，潴留嚴重者空腸喂養的同時行鼻胃管胃腸減壓。病情允許，上、下午各2h 鼻飼過程抬高床頭60°。重癥患者由于缺氧及臥床活動不夠而導致胃動力不足，酌情給予胃動力藥物。EN 常見并發癥腹瀉：早期EN 最常見的并發癥，神經系統疾病患者腹瀉發生率為3.23%，危重患者腹瀉發生率為6.67%～28.57%[5]。維持營養液的輸注速度、濃度、溫度恒定，可減少對胃腸道的刺激。本文45 例患者均給予輸注泵勻速泵入營養液，配套使用加熱器，開始低濃度、低劑量、低速度，個體化逐漸加量，直至全量，胃腸道有一定的逐步適應過程。每日檢查患者腹部情況，監測腸鳴音，觀察糞便顏色、性狀、量，對于腹瀉患者加強肛周皮膚的護理。

3.結果

本文所涉及的患者，6 例在吸引過程從患者口中/氣道中吸出營養液，予調整上述相應措施，密切觀察患者肺部及體溫情況，未發生進一步的返流、誤吸，無吸入性肺炎的發生。5 例患者在給予EN 支持1 ～2.5d 發生腹瀉，根據腹瀉頻率和失禁性皮炎分級，采用造口粉涂抹加3M 皮膚保護膜噴涂大腿與臀部皮膚皺褶處，加強保護效果，未發生皮膚的進一步損害。

4.討論

對重癥腦出血患者而言，EN 是一種十分重要的治療手段，適當和適度的營養治療可顯著促進患者術后康復、傷口愈合、感染降低、住院時間縮短、住院費用減少。目前，早期EN 已被廣泛接受，但何時進行、如何個體化實施仍存在爭議，并且在實施過程中，難免發生各種并發癥，給患者帶來傷害。如何切實做到為患者早期提供個體化、專業化、合理化、低并發癥的營養支持，包括EN 的最適合體位，喂養方案的類型，嚴格控制輸注的溫度、速度和量，合理用藥，醫護人員相關知識和技術的培訓等，對神經外科重癥患者改善預后具有重要的意義。