神經重癥患者要防深靜脈血栓形成

⊙中江縣人民醫院 李冠廷

華先生近來突發卒中出院后，因肢體仍有障礙，大部分時間只臥床休息，很少進行康復鍛煉。10余天后，華先生竟又出現發熱、四肢僵硬等狀況，家人連忙將其送往醫院。接診醫生發現，華先生雙下肢水腫，同時彩超結果顯示下肢深靜脈血栓形成，遂立即為其進行下腔靜脈濾器植入及靜脈取栓手術，手術中抽吸出大量血栓，經過抗凝、對癥處理、適當運動，目前華先生已經出院。

神經重癥患者由于常需要長期臥床，深靜脈血栓發生率較高。在ICU（重癥監護室）患者中，有臨床表現的深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）年發生率在20‰以上。而深靜脈血栓形成導致的并發癥是繼心肌梗死和缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因。那么，像華先生這樣的神經重癥患者，該如何防治深靜脈血栓形成呢？

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，多見于下肢。但很多神經重癥患者的深靜脈血栓形成是無癥狀的，所以醫院都會對這部分患者進行深靜脈血栓危險因素評分，評分可分為低度危險或高度危險，不同分級進行不同的觀察和護理。

低度危險患者可進行基礎預防，如加強健康教育、多喝水、加強運動。患者臥床時最好將膝關節微屈15°，腘窩處避免受壓，防止過度屈髖；盡量穿寬松的衣物。家屬應幫助按摩偏癱側肌肉，協助患者對健側肢體進行鍛煉，進行膝關節和踝關節的屈伸，進行深呼吸訓練，加快血液循環；同時，要對患者雙下肢情況進行觀察，如果出現發紺或測量雙側腿圍周徑有大小差值，就表明可能會發生下肢血栓，應立即聯系醫生。一旦確診血栓，患側肢體嚴格制動并抬高，禁止熱敷及按摩，防止血栓的脫落引起肺栓塞或腦梗塞。

高度危險患者需遵醫囑使用抗凝藥物或機械預防。正確地使用抗凝劑可防止已形成的血栓繼續滋長和其他部位新血栓的形成。一般急性期使用肝素或低分子肝素，然后過渡到口服抗凝藥物，如華法林、利伐沙班。華法林與藥物或食物相關作用復雜，個體劑量差異大，有出血風險，需要監測；利伐沙班極少受藥物或食物影響，一般無需檢測，使用方便，并且從2020年1月1日起進入醫保報銷范圍，減輕了患者的經濟負擔。血栓機械清除術（PMT）則可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風險小、療效好的特點。多項前瞻性研究報告顯示了PMT用于深靜脈血栓形成時的強大作用：血栓溶解率為70%～91%，嚴重并發癥發生率為3.8%～13.0%，6個月靜脈通暢率為70%以上，深靜脈血栓后綜合征（通常發生于深靜脈血栓形成后1～2年，典型的癥狀包括受累肢體疼痛、發沉、腫脹、痙攣、癢感，上述癥狀可單獨或聯合出現，可呈間歇性或持續性，通常在站立或長時間行走后加重，休息或抬高患肢則有所減輕）發生率為21%，而單純抗凝組則達77%，因此PMT得到國內血管外科界同行的認可。需要注意，充血性心衰、肺水腫、肺栓塞、下肢嚴重水腫、下肢深靜脈血栓、血栓性靜脈炎是機械預防的禁忌證。

無禁忌的高度風險患者應該早日接受間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵治療，以促進下肢血液的循環。但間歇充氣加壓裝置不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。