糞菌移植治療重型顱腦損傷術后肺部感染合并反復腹瀉患者1 例護理體會

管小紅 陳芹

（上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院 江蘇 蘇州 215000）

1.病例資料

患者，男，43 歲，因“外傷后意識不清2 小時余”急診CT示“左側額顳部硬膜下血腫；SAH；腦腫脹；左側顳頂葉挫傷；右側顳骨、顴弓骨折（累及顱底）；兩側篩竇、上頜竇、右側蝶竇積液；右側顳頂部皮下血腫；兩下肺挫傷”于2018-12-10 急診擬“創傷性腦出血”平車入神經外科監護室。入院查體：神志昏迷，GCS 3分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。T：36.0℃，P：67 次/分，R：14 次/分，BP：136/52mmHg。氣管插管、機械通氣中。入院后急診全麻下行“硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術+右側顱內壓探頭置入術+側腦室外引流術”，術后予以止血、護胃、神經營養等治療，病情逐步好轉，轉入普通病房繼續治療。患者于2019-04-08 高熱不退，痰液難以排出，予轉入神經外科監護室繼續治療，胸片提示雙肺感染明確，行斯沃及美平抗感染治療。患者04-09 出現腹瀉，水樣便，約300ml。予美平、斯沃、阿米卡星抗感染治療。04-11PCT 提示感染加重明顯，予加用替加環素聯合美平抗感染治療。腹瀉，稀便，900ML。04-12腹瀉，稀便，300ML。04-13 痰培養提示：肺炎克雷伯桿菌全耐藥，仍存在腹瀉，稀便，無水樣便，700ML，予暫停腸內營養，加用抗真菌藥物免疫球蛋白。04-14 腹瀉，稀便，700ML。近期腹瀉難以控制，持續稀便，每日300 ～700ML 稀便，與家屬溝通后于04-15 予糞菌移植一次，移植順利，當日大便未解。04-16 未排便。04-17 解大便一次，稀便，900ML，予米湯鼻飼。04-18 大便一次，質軟，200ML，予鼻飼飲食。之后患者大便正常。于05-05 轉普通病房繼續治療。

2.護理

2.1 病情觀察

（1）嚴密觀察患者生命體征、意識及瞳孔變化。（2）觀察患者咳嗽、咳痰情況并評估及準確記錄痰液顏色、性狀、量等。關注胸部CT 檢查結果。（3）嚴密監測體溫變化，及時處理，避免體溫過高。（4）觀察患者排便次數，顏色，性狀，量，觀察用藥后反應。

2.2 體位管理

抬高床頭30°，兩小時翻身拍背一次。

2.3 呼吸道管理

（1）嚴密監測呼吸，指脈氧結果。（2）按需吸痰，保持氣道通暢。（3）兩小時翻身拍背一次，霧化吸入Q8H，多頻振動排痰儀輔助排痰[3]。（4）鼻腸管進行腸內營養。（5）人工氣道的護理①每日更換氣管切開泡沫敷料，若傷口處滲血、滲液或分泌物較多及時更換；②保持適當的氣囊壓力，每4 小時監測一次，使壓力維持在30cmH2O；③妥善固定氣管切開套管，定期更換套管固定裝置。（6）多重耐藥菌感染患者管理，實施床邊隔離，與患者直接接觸的醫療器械及物品專人專用，并及時消毒處理。實施各種侵入性操作時，嚴格執行無菌技術操作原則和標準操作規程[4]。

2.4 腸內營養管理

遵醫囑經鼻腸管行鼻飼流質飲食。

2.5 皮膚護理

肛周皮膚0.9 氯化鈉清洗，3M 皮膚保護膜外噴，待干后使用造口粉，大便次數多使用造口袋，保持肛周皮膚清潔干燥，防止失禁性皮炎的發生。

2.6 糞菌移植護理

該患者采用經鼻腸管行糞菌移植治療。

2.6.1 術前護理 （1）心理護理：詳細告知患者家屬糞菌移植相關知識，向其講解操作方法、注意事項，取得知情同意。保持環境整潔，注意保護患者隱私。（2）術前準備：①術前遵囑禁食8h，增加腸外營養；②術前一天抗生素停止使用；③本次使用的是“中華糞菌庫”的凍存糞菌，使用前首先將菌群在無菌治療巾上常溫緩慢解凍超過45min，然后用0.9%氯化鈉注射液150ml 進行稀釋，稀釋后繼續進行復溫，直到溫度≥20℃則可以開始進行菌群移植；④術前1h 遵醫囑靜脈注射注射用泮托拉唑80mg，以抑制胃酸分泌并遵囑肌肉注射甲氧氯普胺注射液10mg，使胃腸道蠕動增加，從而減少菌液反流的發生。

2.6.2 術中護理 （1）協助患者取半臥位，床頭抬高45°；（2）經鼻腸管緩慢輸注糞菌混懸液150ml；（3）溫水沖管50ml，并記錄注射菌液量及注射時間。

2.6.3 術后護理 （1）術后繼續保持半臥位2h；（2）嚴密監測患者生命體征、意識及瞳孔，記錄大便顏色、性狀、量及次數；（3）術后禁食3h，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹部不適，術后3h 后開始進食，遵囑給予無脂流質200ml，以50ml/h 經鼻腸管鼻飼泵入，術后第2 日指導家屬準備新鮮米湯，術后第3 日輔以安素3 勺，2 次/d。術后第4 天起遵囑予腸內營養液1000ml 經鼻腸管鼻飼泵入。該患者經過積極治療和規范化護理，現轉普通病房繼續康復治療。

現已證實FMT 對于CDI、IBD、功能性胃腸病、肥胖、糖尿病、自閉癥等疾病均有一定療效，更有許多研究人員和臨床醫師正在嘗試將其應用于各種感染性疾病的治療。然而，FMT 治療可能會傳播多重耐藥，導致感染，繼而危及生命[5]。因此，作為一種特殊的器官，FMT 應與其他器官移植一樣，在供體的選擇、糞菌液的制備、移植方法和后續治療方面形成統一的標準，制定臨床實踐指南，并開啟高質量的臨床隨機對照研究來進一步驗證其長期的安全性。