微研磨糊劑聯合家庭美白系統對氟牙癥患者的療效評價及滿意度分析

董文亮 龔娟 田雯 張敬 眭佳麗 段平萱 喻元

氟牙癥是生長發育期機體攝入過量氟引起的一種特殊的牙齒釉質發育不全癥,是慢性氟中毒早期最常見且突出的癥狀, 具有地區性分布[1]。第四次全國口腔健康流行病學調查報告示，12 歲學生氟牙癥患病率為13.4%[2]，而寧夏地區8～12 歲兒童氟牙癥檢出率達15.95%[3-5]。氟牙癥的臨床表現主要為釉質出現斑塊型著色和缺損，影響患者牙齒的美觀甚至是功能[1,6]，使其心理隨之變化[7]，降低患者的生活質量。

微創牙科學[8](minimal intervention dentistry，MI)概念的提出及發展，通過非侵入性牙齒美白技術[9]來解決氟牙癥患者的美觀需求，使得更多健康的牙體組織得以保留。本研究采用Opalustre微研磨糊劑及Opalescence PF 10%家庭漂白系統對寧夏地區氟牙癥患者進行漂白治療，觀察治療前后的漂白效果，分析評價術后穩定性和滿意度。為探索微創、高效、安全、持久、經濟、便捷的氟牙癥漂白技術提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

運用隨機數表法隨機納入2017 年12 月～2019 年1 月就診于寧夏醫科大學總醫院口腔醫院牙體牙髓病科的符合氟牙癥診斷標準[1,6]的50 例患者，其中男性18 例，女性32 例；年齡19～40 歲，平均年齡28 歲。

納入標準：①全身健康狀況良好，無精神障礙史；②治療期間可隨時參加檢查；③近兩年內沒有做過牙齒美白的天然活髓牙；④有牙齒美白要求的，自愿參加臨床試驗并簽訂知情同意書。

排除標準：①牙排列紊亂或(和)上下頜中切牙/側切牙/尖牙/第一前磨牙缺失；②前牙或前磨牙發生大面積齲、牙冠缺損嚴重、牙冠修復治療史；③有嚴重的全身系統疾病或對試驗產品有過敏史；④有嚴重的口腔疾病；⑤有晚期牙周疾病；⑥女性處于妊娠期或哺乳期；⑦近2 年內參加過其他的臨床試驗；⑧正在進行正畸治療或戴有可摘式局部義齒；⑨向患者說明研究后，不愿意參與問卷調查者。

1.2 方法

1.2.1 材料與設備 Opalustre微研磨糊劑、Opalescence PF 10%過氧化脲家庭漂白系統(Ultradent，美國)；VITA Bleached Guide 3D-MASTER漂白比色板(VITA Zahnfabrik H.Rauter GmbH & Co.KG,德國)；Crystaleye分光光度型比色儀(Olympus，日本)；橡皮障套裝(Coltene，瑞士)；藻酸鹽印模材(Densply，美國)；牙科真空熱成型吸壓膜機(北京翰智浩康科貿有限公司)；口腔樹脂光固化燈(Satelec，法國)。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 術前準備 告知實驗方案與流程，簽署知情同意術。術前2 周常規全口牙周齦上潔治；漂白前拋光、比色，留取術前口內照片；取全牙列藻酸鹽印模并灌注石膏模型，制作個性化美白托盤。

1.2.2.2 微研磨 橡皮障隔離術區暴露受試患牙(上下頜前牙、尖牙及第一前磨牙)，Opalustre微研磨糊劑低速(600 r/min)、輕力、間斷打磨著色牙面，每顆牙微研磨60 s，然后橡皮拋光杯進行牙面拋光。

1.2.2.3 家庭漂白 囑患者每晚夜間刷牙后將Opalescence PF 10%美白凝膠放置于受試牙位的托盤唇側并戴入口中輕輕擠壓， 使美白凝膠與牙面充分接觸保持8～10 h后取出，清水漱口，連續佩戴4 周。

1.3 療效及滿意度評價

1.3.1 漂白效果分析 使用Crystaleye分光光度型比色儀對受試患牙漂白前與漂白后1、3、6 個月、1 年進行比色。每顆牙齒測色3 次，取3 次測試結果的平均值作為該牙的色度值[10](L*、a*、b*值)，分別計算漂白前后的色差值[10]，色差公式為ΔE*=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2。

1.3.2 牙齒敏感度分析 以問卷形式利用Likert Ordinal Scale(LOS) 和Visual Analog Scale(VAS)詢問患者治療前后各階段受試患牙的敏感程度[11]。LOS分為4 級：不敏感、輕度敏感、中度敏感和重度敏感；VAS則采用10 cm長的直線(0～10 分)，兩端分別表示無痛(0 分)和難以忍受的劇痛(10 分)，患者根據受試患牙的敏感程度在直線上標記，即為敏感程度的得分。

1.3.3 術后滿意度分析 采用VAS分析評價患者治療后各觀察階段的滿意程度。VAS分為3 級：0～4 分為不滿意；5～7 分為滿意；8～10 分為非常滿意。

1.4 質量控制

所有病例均由同一位醫師治療并有詳細的病例記錄，為保證調查問卷的客觀性和有效性，要求研究對象對問卷的每一項根據自己的實際情況作出獨立的評定，完成后由問卷發放人員檢查是否有遺漏項目或不符合要求之處，如有則及時請被調查者補充和修正。

1.5 統計學分析

使用Epi Data 3.0軟件進行數據錄入及核查，使用SPSS 23.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 漂白前后各階段牙面色度值及色差值比較

漂白前與漂白后1 個月的3 種牙面平均色度值比較結果為：L*值(t=8.177，P<0.01)、a*值(t=-7.893，P<0.01)、b*值(t=-7.078，P<0.01)；漂白前與漂白后3 個月的3 種牙面平均色度值比較結果為：L*值(t=7.275，P<0.01)、a*值(t=-8.028，P<0.01)、b*值(t=-5.637，P<0.01)；漂白前與漂白后6 個月的3 種牙面平均色度值比較結果為：L*值(t=7.077，P<0.01)、a*值(t=-8.091，P<0.01)、b*值(t=-5.727，P<0.01)；漂白前與漂白后1 年的3 種牙面平均色度值比較結果為：L*值(t=6.574，P<0.01)、a*值(t=-7.471，P<0.01)、b*值(t=-5.625，P<0.01)(表 1)。

術后各觀察階段與術前的色差值(ΔE*)分別為：11.33±3.72、9.61±3.67、9.30±3.42和9.12±4.21，且術后各組間色差值比較均無統計學差異(P>0.05)(表 1)。

2.2 漂白前與漂白后各階段牙齒敏感度比較結果

LOS結果發現，漂白前研究對象均無牙齒敏感癥狀；漂白后1 個月，20%的研究對象出現牙齒敏感癥狀，其中12%為輕度敏感、6%為中度敏感、2%為重度敏感；漂白后3 個月，8%的研究對象出現輕度/中度牙齒敏感癥狀；漂白后6 個月和1 年均僅有2%的研究對象出現輕度牙齒敏感癥狀。

VAS評分結果顯示，漂白前與漂白后1 個月的敏感度VAS分值間差異有統計學差異(t=-0.780，P<0.01)，與漂白后其他各組間均無統計學意義(P>0.05)；漂白后1 個月與漂白后3、6 個月和1 年的敏感度VAS分值均存在統計學差異(t=-0.624，P<0.01；t=-0.760，P<0.01；t=-0.821，P<0.01)(表 2)。

表 1 漂白前與漂白后各觀察階段牙面色度值及色差值比較

表 2 漂白前與漂白后各觀察階段牙齒敏感度比較

2.3 漂白后各觀察階段患者滿意度情況

漂白治療前，96%的研究對象對自身患牙不滿意；漂白治療后各觀察階段均無患者不滿意。滿意度VAS評分結果顯示，術前與術后1 個月(t=-6.16，P<0.01)、術后3 個月(t=-6.01，P<0.01)、術后6 個月(t=-5.93，P<0.01)和術后1 年(t=-5.82，P<0.01)的VAS分值之間均存在顯著差異；而術后各組間比較，其差異均無統計學意義(P>0.05)(表 3)。

漂白治療術后各觀察階段患者滿意度(VAS分值)與色差值(ΔE*)之間均無顯著性差異(P>0.05)；術后1 個月患者滿意度與敏感度之間有統計學意義(r=-0.369，P=0.008<0.01)，而術后3、6 個月和1 年的術后滿意度與敏感度之間無統計學意義(P>0.05)(表 4)。

3 討 論

氟牙癥的病理機制主要是由于過高濃度的氟抑制了堿性磷酸酶的活性，進而導致釉柱的過度礦化和柱間質的礦化不良[1]。由于釉質表層含氟量是深層釉質的10 倍左右，所以氟牙癥釉質的多孔性在表層(300～500 μm)更為明顯，也更易于吸附外來色素(錳、鐵等化合物)而產生黃褐色氟斑[6]。Opalustre微研磨糊劑主要成分是6.6%的鹽酸和金剛砂微粒，在化學和機械的協同作用下可以去除深度小于0.2 mm的表層著色釉質而不破壞深層釉質[12]，保持釉質的美觀及功能，從一定程度上減輕氟牙癥的著色，同時可為進一步的漂白治療打開通道，使過氧化物更好的發揮漂白效果[13]。

表 3 漂白前與漂白后各觀察階段患者滿意度比較

表 4 漂白后各觀察階段患者滿意度與色差值、敏感度之間的相關性

家庭美白是由美國學者Haywood等[14]最先使用過氧化脲作為“夜間漂白技術”發展而來。過氧化脲可分解為尿素和過氧化氫，過氧化氫則進一步分解為超氧化物自由基、氧氣和水，而超氧化物自由基具有較強的氧化作用，能夠氧化降解色素分子并釋放出牙體表面[13-14]。此外，其化學性質比過氧化氫更穩定，漂白后的釉質無腐蝕、溶解、表面顯微硬度改變等現象，臨床不良反應也較小[15]。本研究使用Opalescence PF 家庭美白系統的有效成分為10%的過氧化脲，聯合使用Opalustre微研磨糊劑來解決氟牙癥患者的美觀需求，因其對牙體和牙周組織無明顯損傷、臨床顯效快、簡單方便、經濟適用且不需要特殊設備等優點，逐漸在臨床上得到廣泛應用。

目前，對氟牙癥漂白效果的評價主要通過主觀視覺判斷法、視覺比色法(比色板)和電子比色儀(色度計、分光光度計)等方法[16]，且多數研究集中在漂白前與漂白后即刻或短期(≤3 個月)的效果比較[11-15]。本研究使用Crystaleye分光光度型比色儀記錄氟牙癥患者漂白前與漂白后1、3、6 個月和1 年的色度信息，結果顯示：治療前與治療后各觀察階段的牙面平均色度值(L*值、a*值、b*值)差異均有統計學意義(P<0.01)，提示微研磨糊劑聯合家庭美白系統對于氟牙癥患者的漂白治療有效。結果還發現，漂白前與漂白后3 種色度值的變化情況，即L*值顯著升高，a*值、b*值明顯下降，提示漂白后牙面亮度增加，牙面紅色度和黃色度下降[17]。該結果與da Costa等[18]和Ishikawa-Nagai等[19]等學者研究一致，國內也有類似的研究結果[20]，說明牙齒的美白效果是由L*值的增大、a*值和b*值減小共同實現的[11]。當然，也有部分研究學者認為a*值在牙齒漂白的效果中作用較小[21]。此外本研究還發現盡管3 種牙面色度值在術后各觀察階段(1、3、6 個月和1 年)之間均無統計學差異(P>0.05)，但隨著漂白后時間的推移，L*值出現逐漸下降、而a*值和b*值呈現上升的趨勢。分析其原因，可能與牙齒在口腔中行使咀嚼功能時的外源性著色或受試對象的生活習慣(食物、藥物、刷牙方法/習慣等)有關。

本研究還發現，漂白后1、3、6 個月和1 年與漂白前的平均色差值(ΔE*)分別為：11.33±3.72、9.61±3.67、9.30±3.42和9.12±4.21。研究表明，色差變化共分為4 級：輕微(ΔE*為0～1.5)；可辨(ΔE*為1.5～3.0)；明顯(ΔE*為3.0～6.0)；顯著(ΔE*為6.0～12.0)[10-11,22]。本次研究結果中，漂白后4 個觀察階段與治療前的ΔE*均大于6.0，結合上述3 種色度值的比較結果，說明受試對象在治療前、后牙齒漂白的效果顯著。另外，通過表 1可以看出漂白后1 個月與漂白后3 個月、6 個月和1 年的ΔE*變化幅度較大，但利用單因素重復測量的方差分析對漂白后各組間的ΔE*進行比較，其結果均無統計學差異(P>0.05)，提示研究對象在治療后1 年內的漂白穩定性良好。

牙齒敏感是牙齒漂白術后最為常見的問題，主要是由于漂白劑中的超氧化物自由基通過釉質的微空隙和牙本質小管刺激牙髓神經遞質進而引起敏感癥狀[23-24]。氟牙癥的釉質由于礦化程度較低、結構疏松，漂白劑則更容易滲透到牙齒深層引起敏感不適[25]。另有資料顯示，氟斑牙漂白術后敏感程度較正常牙齒明顯，但未發現對牙髓造成不可逆損傷[26]。本研究結果發現，僅在漂白術后1 個月有20%的研究對象出現不同程度的敏感癥狀，且與術前、術后3、6 個月和1 年的敏感度VAS分值間均存在統計學差異(P<0.05)；而術后其他各觀察階段與術前的敏感度VAS分值間均無統計學意義(P>0.05)。說明氟牙癥漂白術后1 個月內敏感程度較重，隨之會逐漸恢復至漂白前正常水平，與Mondelli等[26]研究結果一致。提示Opalustre微研磨糊劑聯合Opalescence PF 10%家庭漂白系統引起的牙敏感狀況是一過性和可逆的，并不會造成牙髓的永久性損傷。值得注意的是，釉質表面的裂紋或牙頸部淺的楔缺是加重牙本質敏感的因素，因此治療前要仔細檢查，及早采取抗敏感治療措施[27]。

滿意度是患者對治療后效果的主觀感受和滿意程度，反映其對美觀和功能方面的認同狀態[28]。本研究結果顯示，96%的研究對象在漂白治療前對自身的患牙不滿意，說明氟牙癥患者對自己牙齒情況不滿意。Alkhatib等[29]的調查也顯示，大多數氟牙癥患者對自己的牙齒不滿意，且隨著氟牙癥嚴重程度的增加，患者對的自己牙齒的滿意度越低。同時發現，研究對象在漂白治療后1、3、6 個月和1 年等階段均未出現不滿意的現象，且治療后各階段的滿意度VAS分值與治療前比較均有顯著性差異(P<0.05)。提示利用微創的牙齒美白技術來解決氟牙癥的美觀問題患者滿意度較好。

另外，關于患者滿意度與牙齒顏色變化、敏感度之間的相關性，目前尚未得到廣泛研究。本研究中，漂白治療后各觀察階段色差值(ΔE*)與患者的結局滿意度之間的相關性均無統計學意義(P>0.05)。提示客觀的顏色變化并不能用作預測患者對漂白結果滿意的參數[11,22]。漂白治療后1 個月患者滿意度與敏感度之間有統計學意義(P<0.05)，而在治療后其他觀察階段二者之間均無統計學意義(P>0.05)。說明牙齒漂白治療后的敏感癥狀對患者術后滿意度存在一定的影響因素[17]。

綜上所述，本研究通過非侵入性牙齒美白技術采用Opalustre微研磨糊劑聯合Opalescence PF 10%家庭美白系統的方法對氟牙癥患者進行治療，符合微創治療的原則。在治療后1 年內的復查中，筆者發現牙齒漂白效果及穩定性較好，但還缺乏更長期、多層次的跟蹤數據，將在今后的研究中延長觀察時間、增加不同漂白方法和氟牙癥的不同類型等方面進一步驗證與探討。此外，研究對象在術后滿意度方面反饋較好，牙齒顏色變化與滿意度之間的相關性較弱，而術后牙齒敏感癥狀則對其存在一定的影響。盡管滿意度可以從一定程度上反映治療的效果，但患者滿意度還與其審美觀、教育背景、經濟條件等的差異有關。因此，后續研究還需在擴大樣本量的同時，多維度的深入探索更有效、準確且易行的客觀評價指標。