7 例患者9 枚種植體折裂原因分析

肖慧娟 于甜甜 許勝 楊云東

研究顯示種植體10 年存留率為95%以上[1]，盡管有高的存留率，但種植治療并不是沒有并發癥[2]。在臨床工作中，伴隨著修復體使用年限和隨訪時間的增加，種植體后期失敗主要包括兩個原因[3]：種植體周支持組織喪失和機械并發癥問題。機械并發癥包括基臺折斷、螺絲松動，螺絲折斷或種植體折裂等。目前，關于種植體折裂的相關研究較少，本研究通過對種植體折裂臨床病例的原因進行分析，探討預防其發生的臨床策略。

1 資料與方法

搜集自2006 年1 月～2019 年1 月于煙臺市口腔醫院種植科就診的發生種植體折裂病例7 例，共計9 枚種植體，男性4 例、女性3 例，平均年齡61 歲(45～78 歲)。隨后對折裂種植體植入位置、種植體尺寸、修復方式、對頜牙情況以及種植修復體使用年限、是否存在口腔副功能等進行統計并對引起種植體折裂的相關原因進行分析(表 1)。

2 結 果

在13 年間來煙臺市口腔醫院種植科的所有就診患者中，共發生種植體折裂病例7 例，共計9 枚種植體折裂。其中2 枚種植體(2 例患者)是在外院植入并完成最終修復、折裂后來本院就診，剩余7 枚種植體均是在本院植入。除1 枚種植體為在術中植入過程中折裂外，其余8 枚種植體均發生在種植修復完成后，平均使用年限9.8 年(1～19 年)。術中折裂的種植體型號為Nobel Replace 3.5 mm×13mm，植入位點為右上中切牙，植入過程中種植體頸部折裂，由于此患者為上頜復合式固定橋修復，該折裂種植體最終未取出，使其處于“休眠”狀態。

表 1 7 例種植體折裂患者資料

完成種植修復后折裂的8 枚種植體中， 1 枚為外院植入的國產一段式小直徑種植體(直徑3.0 mm)，植入位點為25，使用19 年后種植體頸部折裂(圖 1)；1 枚為外院植入的Nobel active Φ4.3 mm×18 mm穿翼板種植體，在上頜種植復合式固定橋臨時修復期間折裂，折裂前患者自覺修復體松動1 個多月，未及時處理，折裂后來本院就診(圖 2)；1 枚為Straumann直徑4.1 mm常規頸軟組織水平種植體，植入位點為36，最終修復為36、37種植鈷鉻金屬鑄造聯冠修復，修復后4 年36種植體光滑頸圈處折裂(圖 3)；其余5 枚植體(3 位患者)均為Straumann直徑3.3 mm常規頸軟組織水平種植體，均為頸部折裂，植入位點分別為14、15、36、37、46(圖 4)。這8 枚折裂種植體均位于后牙區固定修復中并伴有邊緣骨吸收現象，且無論采用金屬烤瓷冠還是金屬全冠修復均有植體折裂現象發生。此外，除1 例患者(3 枚種植體)對頜牙為種植修復體，其余均為天然牙。所有患者牙列均存在著不同程度的磨耗，其中3 例患者存在明確的磨牙癥和緊咬牙習慣。

圖 1 折裂的種植體

圖 2 右上穿翼板種植體折裂前后

圖 3 種植體近中光滑頸圈處折裂，并見隱裂紋

3 討 論

種植體相關的機械并發癥主要是由于受力、機械強度等因素所導致，包括基臺、螺絲的松動或折裂，種植體折裂，修復體松動、脫落、損壞等。其中，文獻報道種植體折裂發生率在0.44%～4%之間[4-5]，雖然，種植體折裂是一種比較少見并發癥，然而，一旦發生其后果極其嚴重，通常需要將骨結合良好的折裂種植體取出后重新植入新的種植體。因此本研究對種植體折裂的病例進行分析，探究引起種植體折裂的原因，進而指導臨床最大限度的規避此類并發癥的發生。

3.1 導致種植體折裂的種植體設計與外科操作因素

目前，絕大部分種植體采用商業純鈦(4級鈦)和鈦合金(六鋁四釩鈦)，具有極佳的機械性能、生物相容性和抗腐蝕性能[6]。本研究中一枚Nobel Replace 3.5 mm×13 mm種植體在右上中切牙位點植入扭矩為40 N·cm時發生折裂，分析其原因可能在于受植區骨質較硬，種植窩預備不充分或種植體未按種植窩預備方向植入，同時，Nobel Replace種植體接口為三通道設計，頸部存在薄壁，當植入扭矩超過種植體所能承受的最大扭矩值時，在植體頸部薄弱處發生折裂。因此，手術設計環節應綜合評估各種風險因素，選擇適宜的種植體，手術過程中嚴格按照規范流程操作，盡可能規避手術并發癥的發生。

圖 4 折裂的種植體

3.2 種植體折裂與種植體直徑有關

臨床上通常將直徑小于或等于3.5 mm的種植體定義為小直徑種植體[7]，使用小直徑種植體進行治療，可以降低種植修復對骨量和空間的要求，避免損傷鄰牙及復雜的植骨手術和正畸治療，降低手術復雜程度。本研究中種植修復完成后5枚Straumann直徑3.3 mm RN種植體發生折裂，無論是2枚種植體支持的三單位固定橋，還是單冠修復，亦或是2 枚種植體支持的聯冠修復，均存在種植體折裂的風險。分析其原因，首先，磨牙區力大，牙齒在功能運動時承受較大的軸向和側向力；其次，小直徑種植體自身厚度不足，頸部薄弱，機械強度低，抵御側向力能力相對較差[8]。董玉英等[9]學者的研究顯示, 種植體的直徑與骨界面的應力分布成反比，直徑越小，骨界面上應力集中值越大，種植體頸部和根尖區應力集中越明顯。在后牙區盡量減少小直徑種植體的使用[10]。

3.3 口腔副功能及咬合變化對種植體折裂的影響

大量文獻研究顯示磨牙癥顯著增加種植體失敗和種植體機械并發癥的發生率[11]。本研究中1 例患者自述有夜磨牙史，2例患者有緊咬牙習慣。種植體雖然具備特有的骨感知性能，但其敏感性低，對咀嚼肌的本體反饋機制是有限的。同時，骨結合種植體缺乏牙周膜緩沖作用，使得種植體更容易發生過度負載[12]。有夜磨牙習慣者應叮囑患者佩戴夜磨牙墊，緩沖種植體所受的異常力。隨著修復體使用年限的增長，可能因為患者余牙缺失或牙齒磨損而導致種植修復體的咬合存在變化，應定期要求患者隨訪以監測咬合變化，必要時進行調整。

1 例患者19 年前于外院種植，無法提供就診時病例資料，其折裂的原因除可能因為種植體直徑小、及加工工藝方面原因，還可能因為上部修復體沒有適當減徑，牙尖斜度過大等導致種植體受力過大，Weinberg[13]指出牙尖斜面每增加10°，側方運動時種植體的扭矩將增加34%，不恰當的牙尖斜度可能會極大的增加種植體折裂的風險。

3.4 種植上部修復材料對種植體折裂的影響

朱一博等[14]學者建議牙冠修復材料選擇貴金屬烤瓷或氧化鋯烤瓷冠，當種植體受力過大時，可能發生崩瓷，減輕修復基臺所受力，從而避免修復基臺折斷。硬度相對較低的烤瓷可能起到緩沖力，對基臺、種植體起到間接的保護作用。然而，本研究在有限的研究對象中，無論采用金屬烤瓷冠還是金屬冠修復均有植體折裂現象發生。有關種植修復材料與種植體折裂的關系仍需大樣本量的觀察研究及進一步的統計學分析。

總之，種植體折裂的發生率是非常低的，可能是多重因素疊加導致金屬疲勞的結果。為預防種植體的折裂，臨床上應嚴格按照規范流程操作，咬合力較大的后牙區應盡量避免小直徑種植體的使用。修復體設計時應適當減徑、降低牙尖斜度、增加排溢溝，降低種植體所受側向力，同時，確保修復體完全被動就位，減少不良應力。制作夜磨牙頜墊，緩沖種植體所受的異常力，要求患者定期隨訪，監測種植修復體咬合，從而降低種植體折裂的風險因素。