3D打印技術與傳統修復技術在前牙微笑體驗中的臨床應用對比

劉佳怡 王敏 喬庚 劉毅 汪振華

前牙美學修復不僅只是牙齒顏色和形態的表達，而是需要通過改善牙齒與牙齦的關系以及牙齒排列上的藝術來表達更完美的微笑。目前在臨床上越來越多的患者追求個性化的美學修復，3D打印技術因可以獲得小規模的個性化產品在前牙個性化美學修復中被越來越多的應用[1-2]。本課題組利用3D打印技術制作冠延長導板及術后的臨時修復體，通過臨床研究手段，比較應用數字化技術和傳統修復技術進行前牙美學修復的效果，以求為個性化的口腔“紅白”美學修復提供更多的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年10 月～2018 年10 月接收的15 例前牙美學修復患者隨機分為3D打印組和傳統組，其中3D打印組7 例患者，修復前牙36 顆；傳統組8 例患者35 顆前牙。2 組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)(表 1～2)。本項目選取18～50 歲的中青年人群,并且均納入中厚牙齦型患者作為受試對象[3-4]。

1.2 納入及排除標準

納入標準[5-6]：①上下前牙美學區，咬合正常，無缺失、牙齒排列正常；②牙周組織健康，無口腔不良習慣者；③因外傷或發育等原因有牙冠形態異常或排列異常。排除標準：①牙周系統疾病未得到控制者；②缺損面位于齦下>3 mm或牙根短于10 mm、冠根比<1∶1者；③咬合紊亂、夜磨牙患者；④因為各種系統性疾病不能配合者。

表 1 患者年齡差異性統計

表 2 患者牙位差異性統計

1.3 研究方法

1.3.1 3D打印組 由修復醫師對患者進行口內掃描，獲取電子模型；將數字模型導入修復軟件，進行美學設計，在取得患者認可后于口掃模型上放入虛擬牙冠，打印3D模型，在3D模型上壓制冠延長導板；牙周醫師按導板行冠延長手術；拆線后轉至修復醫師備牙，再次口掃，設計臨時修復體外形；3D打印臨時修復體；戴入患者口內，術后4 周、3 個月、6 個月隨訪觀察臨床修復效果。

1.3.2 傳統修復組 修復醫生按照冠延長手術后齦邊緣進行牙體制備，后佩戴臨時修復體行牙齦塑形；并于術后4 周、3 個月、6 個月隨訪觀察。

1.4 評價指標

采用Ryge等[7]量表按照A、B、C、D 4 級分別賦值4、3、2、1，Fuehauser等[8]量表“2-1-0”代表“好-中-差”評價指數，采用SPSS 18.0軟件進行統計處理。2 組間比較采用t檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 典型病例

患者，女，23 歲。因上頜前牙烤瓷橋脫落半年來我院就診。口腔檢查：口外：面部對稱、無畸形、無缺損、無腫脹及瘺管。顳下頜關節雙側運動對稱、無壓痛、無彈響、無張口受限(圖 1)。口內：11-22烤瓷橋，已脫落，12頰側崩瓷。11、21殘根，斷面齊齦。全口衛生情況一般，牙齦紅腫，牙結石I°(圖 2)。影像學檢查提示：11、12、21、22根尖可見低密度影像。

圖 1 治療前

圖 2 咬合照片及X線牙片

診斷：①11、12、21、22牙體缺損;②邊緣性牙齦炎。

治療計劃：①轉內科行11、12、21、22根管治療；②轉牙周科行系統牙周治療；③對患者進行前牙美學DSD設計并修復(圖 3～7)。

3 結 果

本研究共納入71 顆臨時修復體，分別在佩戴4 周、3 個月、6 個月進行門診隨訪，對比兩組的臨床差異(表 3～4)。

圖 3 術前DSD設計

圖 4 3D打印模型、制作冠延長導板

圖 5 導板指導下冠延長手術

圖 6 3D打印臨床時冠

圖 7 戴3D打印臨時冠6 月后

指 標佩戴4 周佩戴3 個月佩戴6 個月3D打印(n=36)傳統修復(n=35)Z值P值3D打印(n=36)傳統修復(n=35)Z值P值3D打印(n=36)傳統修復(n=35)Z值P值修復體完整度34.0038.06-2.0730.03834.3837. 67-1.1660.24433.7838. 29-1.2610.207邊緣適合性32.9739.11-2.0800.03733.5038.57-1.4590.14532.6139.49-1.8150.070鄰邊緣變色36.0036.000.0001.00037.4434.511.3490.17737.8334.59-0.9860.324繼發齲36.0037.000.0001.00036.0036.000.0001.00036.0036.000.0001.000術后敏感32.9739.11-2.0800.03731.9240.20-2.5980.00929.9442.23-3.623<0.001牙齦反應35.5036.51-1.0140.31033.0039.09-2.5780.01031.9440.17-2.7800.005近中齦乳頭33.9438.11-1.3110.19031.894023-2.6140.00929.5042.69-4.003<0.001遠中齦乳頭34.9437.09-0.7250.46832.4739.63-2.5320.01130.0042.17-3.818<0.001齦 緣34.9637.07-0.7870.43133.4438.63-1.8340.06730.5041.66-3.626<0.001軟組織形態34.9737.06-0.8830.37734.4237. 63-1.2680.20531.9740.14-2.7650.006軟組織顏色36.0036.000.0001.00035.5036.51-1.0140.31035.5036.51-1.0140.310軟組織質地36.0036.000.0001.00036.0036.000.0001.00036.0036.000.0001.000

表 4 2 組患者滿意度比較

4 討 論

本研究傳統組術后滿意度調查顯示只有2 例患者基本滿意，原因是傳統組缺乏將患者、醫師及技師聯系在一起的媒介，患者在修復前并不知曉最終的修復效果，且在冠延長術過程中沒有導板作指導，牙齦高度、弧度及牙齦外形都很難達到后期修復所需的美學效果；術后傳統組患者佩戴臨時冠4 周、3 個月、6 個月后發現，通過傳統方法制作的臨時冠邊緣密合性差，對牙齦缺乏正確的引導，牙齦塑型效果欠佳，且強度較差，佩戴時間稍長容易破損。通過自凝制作的臨時修復體對牙齦刺激大、長期佩戴會使牙齦紅腫或退縮，這樣也就導致術后很難達到個性化的美學修復效果。

前牙美學修復的成功取決于對患者需求的理解和整個牙科團隊的有效溝通。在前牙美學重建過程中，醫患能否對最終修復體的美學效果達到一致認可，將直接影響修復治療的成敗。3D打印可以獲得小規模的個性化產品[9-12]。本項目實驗組在術前鼓勵患者參與美學設計，并利用數字化技術制作出冠延長導板及臨時修復體，可對患者的牙齦進行正確的誘導，使軟組織獲得很好的塑型效果。3D打印臨時修復體還可作為醫生、患者和技師之間溝通的工具。術后4 周顯示，實驗組在修復體完整度，邊緣合適性及術后敏感方面明顯優于傳統組。術后3 個月，實驗組在牙齦反應、術后敏感性、近、遠中齦乳頭的塑型效果優于傳統組。術后6 個月時，實驗組較傳統組在近、遠中齦乳頭、牙齦反應、術后敏感、齦緣和軟組織塑型方面都較好。原因是導板可指導術者獲得更好的術后齦輪廓；且3D打印的臨時冠可為單冠，邊緣密合性好，便于患者進行牙周清潔和維護，3D打印的材料為光敏樹脂，便于術后進行臨時冠的調改，從而行更好的齦乳頭誘導。

本研究起初設計了3 種冠延長導板，其中2 種分別是3D打印的硬質導板和軟質導板，硬質導板因為不易避開黏膜倒凹，在口內就位時非常容易斷裂，若打印的太厚又會影響術中醫生的視野和操作，所以目前并不適用于臨床；而3D打印的軟質導板邊緣不夠精細，與黏膜也不貼合，不能準確的指導臨床冠延長手術；且直接打印硬質或軟質導板，設計過程繁瑣，費用偏高，患者不易接受。基于目前3D打印技術的局限，使用了第三種方法，即3D打印出美學設計后的模型，再用壓膜方式壓制冠延長導板，這種方式盡量減小了用石膏模型確定牙齦邊緣產生的誤差，縮短了制作時間、降低了費用，通過負壓可使導板邊緣與牙齦更加緊密貼合，提升了手術的精準性，術后效果更好。

綜上所述，雖然現有的3D打印技術在輔助前牙美學修復中仍存在局限性，但相較于傳統的前牙美學修復優勢還是十分明顯的，且隨著技術的發展，數字化導板會越來越精準，更加個性化和自動化。所以數字化輔助的前牙美學修復是一種更好的美學修復方式，值得在臨床推廣使用。