益生菌聯合牙周基礎治療對慢性牙周炎的療效分析

肖玥 葉麗君 殷小佳 蔣玉玲

牙周炎是導致牙齒脫落的第二大原因[1]，且重度牙周炎在人群中的發病率達到11%[2]。目前常規的牙周炎治療是通過齦下刮治和根面平整來清除牙面結石及菌斑微生物。治療后患者自身為有效維護也起著至關重要的作用。益生菌是外源性向機體補充有益的活性微生物，從而達到抑制有害菌群、調節免疫平衡的目的[3]。目前臨床上多用于治療消化系統疾病，如腹瀉、便秘等，國內用于治療口腔疾病的研究不多。本研究在基礎治療慢性牙周炎的同時，加用益生菌含片，觀察治療效果及不同時期口腔內菌群濃度的改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016 年5 月～2018 年4 月在襄陽市第一人民醫院口腔科牙周?？票辉\斷為慢性牙周炎的患者128 例。牙周炎的診斷標準參照Armitage[4]推薦的標準，結合臨床及本研究的方法略加調整，以“檢查牙位平均臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)≥0.6 mm，至少3 顆牙CAL≥1.5 mm，平均探診深度(probing depth，PD)>4 mm”。排除標準：① 近半年有牙周病治療史；② 近1 周服用抗生素；③ 年齡<25 歲或>60 歲；④ 有全身系統性疾病，包括糖尿病、高血壓、心臟病、肝炎等；⑤ 妊娠或哺乳期婦女；⑥ 伴有牙髓炎癥狀者；⑦ 不能按時復診的患者。

將患者隨機分為實驗組(n=64)和對照組(n=64)。2 組的性別、年齡、文化程度無統計學差異。

1.2 研究方法

對所有患者實施口腔衛生宣教，包括刷牙方式、使用牙線牙間隙刷、進食后漱口等。

所有患者在治療前檢查社區指數牙的頰側進中、中央、遠中、舌側進中、中央、遠中6 個牙位，記錄探診深度、臨床附著喪失和出血指數(bleeding index，BI)。所有記錄數值的平均值為該患者的最終計分。所有檢查均由同一位牙周主治醫師完成。吸取唾液2ml，經細菌培養，用吸光值法檢測唾液中乳酸桿菌(Lactobacillus,LB)和牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,PG)的濃度。

1.3 牙周治療

所有患者均開展規范牙周治療，對照組治療過程如下：① 首次進行全口超聲齦上潔治， 雙氧水沖洗，止血吹干后齦溝內上鹽酸米諾環素軟膏(派力奧，Sunstar INC公司；日本)；② 1 周后復診，進行全口超聲齦下刮治，雙氧水沖洗，止血吹干后齦溝內上派力奧；③ 1 周后復診，因牙齦紅腫較之前有明顯改善，全口進行更深入的超聲聯合手工齦下刮治、根面平整。雙氧水沖洗，止血吹干后齦溝內上派力奧；④ 1 周后復診，再次進行全口牙周檢查。若無齦上結石、齦下結石 、根面光滑，則進行牙面拋光，再用雙氧水沖洗，吹干后齦溝內上派力奧，結束本治療周期。若仍有位點未達到上述要求，則有針對性得對個別牙再次進行超聲聯合手工齦下刮治及根面平整。結束后進行牙面拋光、沖洗、上派力奧，結束本治療周期。

實驗組牙周治療操作部分同對照組，在操作后不上派力奧，讓患者口服益生菌。第一次治療后即開始口服益生菌含片(皆通，北京恵益生科技有限工司，A0016，藥物活菌含量為cfu/g≥106)1 片/次，2 次/d，含服，共服用4 周。

1.4 復診及數據收集

治療結束后1 d、完成后1、3、6 個月，分別測量PD、CAL、BI，收集唾液，檢測LB和PG的濃度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對結果進行統計學分析，服從正態分布且方差齊的定量資料檢驗采用校正t檢驗；定性資料采用卡方檢驗；兩個變量間的相關分析采用Pearson相關分析；檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結 果

治療前2 組PD、CAL、BI以及LB和PG的濃度無統計學差異(表 1)。治療結束后1 d 2 組PD、CAL、BI無統計學差異，LB和PG濃度實驗組顯著高于對照組(表 2)。

治療完成后1 個月2 組PD、CAL、BI無統計學差異，LB濃度實驗組高于對照組，PG二組無統計學差異(表 3)。治療完成后3 個月2 組PD、CAL無統計學差異，BI實驗組小于對照組，LB濃度實驗組高于對照組，PG濃度實驗組小于對照組(表 4)。

治療完成后6 個月2 組CAL無統計學差異，PD、BI實驗組小于對照組，LB濃度實驗組高于對照組，PG濃度實驗組小于對照組(表 5)。

表 1 治療前2 組牙周指標及菌群濃度對比

表 2 治療結束后1 d 2 組牙周指標及菌群濃度對比

表 3 治療完成后1 個月2 組牙周指標及菌群濃度對比

表 4 治療完成后3 個月2 組牙周指標及菌群濃度對比

表 5 治療完成后6 個月2 組牙周指標及菌群濃度對比

3 討 論

慢性牙周炎是細菌主導的慢性疾病，往往很難治愈。治療周期結束后需要患者嚴格的維護，并需要長期的復診。治療過程中，去盡齦上、齦下牙石和菌斑微生物是最重要的。齦下菌斑內所包含致病菌(如中間類桿菌、牙齦類桿菌等)具有較大毒性，易加重牙齦炎癥，從而引起牙槽骨吸收，誘發牙周炎[5]。菌斑主要于牙齒表面附著，通過水沖、漱口等方式并不能去除。牙石于礦化菌斑上沉積，按照沉積部位，可分為齦上、齦下牙石。齦下牙石無法經肉眼直視，包埋于腫脹的牙齦中，形成牙周袋，造成牙槽骨喪失。牙周病的治療以清除牙石、菌斑為主，便于改善牙齦紅腫癥狀，減輕炎癥，使牙周袋淺化，對牙周組織再生有促進作用。臨床上牙周基礎治療包括潔治、齦下刮治、根面平整，它們是消除齦上齦下菌斑的主要手段。除需牙周手術的重度牙周炎患者，絕大多數患者通過基礎治療，可以獲得較為滿意的效果。藥物治療作為牙周病的輔助治療方法，已經有明確的正面結論。派力奧是一種緩釋劑，其主要成分為2%的米諾環素，是一種可吸收的膏狀緩蝕劑，通過針頭將軟膏導入牙周袋深部，能在較長時間內保持較高的血藥濃度[6]。它能有效殺滅牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌等牙周致病菌，一次上藥效果可以持續1 周。且操作方便，是臨床上最常用的牙周袋內的藥物。馬曉麗等[7]通過系統評價得出常規牙周潔治后局部應用2%米諾環素軟膏能促進牙周病變的好轉。因此在本研究中對照組治療后使用派力奧注入牙周袋內。

本研究發現，牙周科就診的患者較多的是復診患者，即之前已進行過牙周治療的患者再次復發需要再治療，初診患者相對較少。因此認為牙周炎患者治療后復發的幾率要比未患牙周炎初次發生牙周炎的幾率高，這可能是已患牙周炎患者口腔中牙周致病菌更容易定植。同時也提示口腔衛生宣教力度不夠，患者口腔衛生措施依然做得不好。

口腔中有大量微生物，依賴口內有利環境生長繁殖，并與機體保持著動態的依賴與制約的共生關系。牙周炎患者口腔中，牙周致病菌如牙齦卟啉單胞菌數量及檢出率增長明顯[8]，是優勢菌種，加速牙周炎的發生?；诖藝廨^多學者[9-12]研究發現，在基礎治療的同時，外源補充其他有益菌種，拮抗牙周致病菌，可以使加強傳統牙周治療的效果，并口腔生態系重新達到平衡，防止牙周炎復發。

Invernici等[13]對40 例患者進行臨床及免疫學研究，試驗組給予含有乳鏈球菌的益生菌含片輔助根面平整，發現試驗組在90 d牙周袋深度下降，臨床附著水平的增加明顯高于對照組。與對照組相比，試驗組還顯示出顯著更少的牙周病原體，以及更低的促炎細胞因子水平。從而得出使用乳鏈球菌作根面平整的輔助物在治療慢性牙周炎中有促進額外的臨床、微生物和免疫學益處。Gatej等[14]用牙齦卟啉單胞菌核梭桿菌經口接種導小鼠產生牙周袋，再口服或灌胃接種鼠李糖乳桿菌，分析評估牙槽骨水平和牙齦組織的變化，測定小鼠IL-8血清水平。發現通過口服灌胃或通過口服接種用益生菌進行預處理顯著減少了骨喪失和牙齦炎癥。從而得出不管給藥方式如何，鼠李糖乳桿菌能有效抑制小鼠模型中的牙槽骨骨喪失。Kobayashi等[15]研究表明通過腸上皮細胞誘導上皮信號傳導，胃給藥乳酸桿菌可以控制牙齦卟啉菌感染引起的口腔炎癥和骨吸收。在本研究中，治療完成后1 d,兩組之間PD、CAL、BI三項牙周指標無統計學差異.實驗組的牙齦卟啉單胞菌濃度高于對照組，可能是由于對照組用藥物短時間內殺滅了大量牙周致病菌，使牙齦卟啉單胞菌的濃度在治療期間迅速下降。實驗組患者口腔中有益菌含量上升，對照組患者口腔中有害菌含量下降，二組牙周狀況均得到明顯改善。這說明單獨使用益生菌輔助治療牙周炎，可以和抗生素達到相同的效果，與之前學者們的研究相符。

本研究中使用的益生菌主要成分為乳酸桿菌活菌，在服用4 周后，實驗組唾液中乳酸桿菌含量明顯高于對照組。一般益生菌的定植需要28 d，筆者推測此時攝入的乳酸桿菌已在口內發生定植。Shah等[16]給牙周炎患者服用14 d乳酸桿菌含片，牙周指數有明顯的改善。單獨使用乳酸桿菌含片治療5 個月后，乳酸桿菌濃度仍然升高，但抗生素素治療5 個月后乳酸桿菌濃度沒有升高。他認為與抗生素相比，益生菌可作為抗生素的替代品用于治療牙周炎，且不會發生抗生素耐藥性或造成全身菌群紊亂。在本實驗中，在治療結束后1、3、6 個月時，實驗組患者唾液中乳酸桿菌濃度均高于對照組，且數量基本保持穩定。對照組患者唾液中牙齦卟啉單胞菌數量在逐步上升，治療結束時濃度較低，1 個月時二者無差異，到3 個月時已高于對照組。這說明外源性補充乳酸桿菌，待菌群定植后，可以調整口腔生態系的平衡，使菌群達到新的平衡，益生菌成為優勢菌種，從而減緩牙周炎的復發。在本實驗中，治療結束及1 個月時，2 組的牙周指標無統計學差異，但到第三個月，對照組BI高于實驗組，第六個月是BI、PD均高于對照組，牙周炎的復發趨勢明顯。臨床數據與微生物學指標符合。

戈春城等[17]和佘林等[18]對國內外相關文獻進行Meta分析得出在慢性牙周炎的治療過程中，益生菌輔助根面平整的臨床療效優于單純根面平整。本研究結果同樣顯示，益生菌作為一種外源性補充劑，可以競爭牙周致病菌粘附在口腔黏膜的位置，減少有害菌的數量，同時產生益生菌防護層，調節口腔內菌群平衡，恢復口腔自潔功能，從而起到治療和預防牙周炎的作用，同時可以避免長期使用抗生素造成的菌群失調?；颊呓邮粘潭雀?，在臨床上有良好的推廣前景。