DSD在上頜無牙頜美學種植修復中的臨床效果探究

李敢 胡剛剛 秦海燕 王鵬來 童昕

牙列缺失患者采用傳統總義齒修復往往存在咀嚼乏力，發音受限，影響自信等很多問題[1]。近十幾年來，無牙頜種植支持式固定修復在臨床上逐漸推廣應用[2]。最大限度的恢復患者的咀嚼功能，滿足患者的心理需求，并且舒適度較高[3]。患者對種植固定修復的美學效果的要求越來越高[4]，目前，已有學者開始這方面的研究[5]，提出進行美學重建時需要考慮以下因素：如面形、笑弧、上切牙切緣位置、上前牙的頸緣位置、上唇位置和笑線、牙齦的暴露量、牙與牙列和中線的美學參數等。如何將美學參數高效的表達在美學診斷義齒和最終修復體上一直困擾著臨床工作。常規方法制作美學效果較好的義齒往往過程繁瑣，周期長，效率低，沒有量化的參考標準，因此美學問題較多[6]。本研究通過應用數字化微笑設計(digital smile design，DSD)來指導上頜牙列缺失種植固定義齒美學修復，評價數字化微笑設計在上頜牙列缺失種植固定義齒美學修復中的美學效果，為數字化微笑設計應用于上頜牙列缺失種植固定義齒美學修復的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 對象選擇

納入2015 年8 月～2017 年1 月于徐州市口腔醫院種植中心就診的18 例患者(男性8 例，女性10 例，年齡范圍48～76 歲，平均53.6 歲)。本試驗已通過徐州市口腔醫院倫理委員會的批準(批號：2015-001)，術前簽署知情同意書，上頜平均植入4～8 顆種植體。

納入標準：①上頜牙列缺失，種植設計方案為上頜固定義齒修復；②植入種植體的數量在4～8 顆；③種植體均取得初期骨結合；④患者有垂直向的骨吸收，需要人工牙齦修飾；⑤患者依從性較好分辨能力強，可以按時復診，能獨立完成調查問卷。

排除標準：①上頜固定修復最終修復體采用分段式設計；②顳下頜關節紊亂癥；③上下頜骨2類或3類關系；④下頜牙齒排列不齊。

1.2 材料和設備

超硬石膏(賀利氏齒科材料有限公司，德國)；光固化暫基托材料(滬鴿齒科材料有限公司)；紅蠟片(常熟尚齒齒科材料有限公司)；聚醚精細印模材(3M公司，美國)；數碼單反相機(D810)、鏡頭(微距105 mm)、閃光燈(R1C1)(尼康，日本)；美學蠟(山八公司，日本)；面弓套裝、半可調架(阿曼吉爾巴赫，德國)；光固化生態燈箱(Vertex，荷蘭)；Keynote軟件(Mac蘋果公司，美國)。

1.3 實驗方法

本實驗采用隨機法，按照就診順序給患者編號，按單雙號隨機化原則將患者分為2 組(n=9)。試驗組：DSD指導下進行上頜牙列缺失種植固定修復的美學診斷義齒設計、制作、調改及制作最終的修復體；對照組：采用常規方法進行上頜牙列缺失種植固定修復美學診斷義齒設計、制作、調改及制作最終的修復體。兩組的種植修復的美學診斷義齒及最終修復體的制作及調改由同一名種植修復醫生和同一名技師完成。患者試戴美學診斷義齒后對美學診斷義齒進行美學評分，并根據患者的要求對美學診斷義齒進行修改，直至醫患雙方滿意為止，并記錄調改次數。同時記錄技師對美學診斷義齒的調改時間。

1.3.1 制作美學診斷義齒 上頜種植體植入4～6 月后，種植體取得初期的骨結合，可以取模進行最終修復體的制作。所有患者的種植修復體均為螺絲固位整體橋設計，均為基臺水平印模。采用夾板式開窗印模，成功獲得精準的種植印模。記錄患者的頜位關系，面弓轉移及上頜架，計算機輔助設計、切削PEEK樹脂義齒，口內試戴，獲取美學、咬合等相關信息，使用單反數碼照相機進行拍攝。拍攝條件設定：快門1/125 s 、光圈(面部照F11，口內照F22)、感光度 ISO(面部照100，口內照100)使用閃光燈白平衡。拍攝3 張美學信息照片：息止頜位照(圖 1)，大笑照和前牙黑背板照(圖 2)。3 組照片多拍攝幾次，選出符合要求的照片。

圖 1 臨時修復體

圖 2 臨時修復體前牙

1.3.2 調改美學診斷義齒 試驗組患者的美學診斷義齒根據美學照片和美學標準進行數字化微笑設計(圖 3)，依據設計結果進行修改，生成美學診斷義齒；對照組患者的美學診斷義齒根據患者口內評估情況技師直接修改生成。

1.3.3 口內試戴美學診斷義齒和美學評估 試驗組患者的美學診斷義齒修改后進行口內的試戴和滿意度評價，若醫患雙方對美學診斷義齒滿意，患者評估后再次拍攝3 組照片，則進入最終義齒的制作環節(圖 4)；若對美學診斷義齒有進一步的修改意見，則按照DSD設計的流程再次進行照片的收集、設計以及技師的修改，再次試戴和美學評估，直到醫患雙方滿意，進入最終義齒的制作環節。對照組患者的美學診斷義齒修改后進行臨床試戴和美學評估，若醫患雙方對美學診斷義齒滿意，則進入最終義齒制作環節；若醫患雙方對結果不滿意，則進入再次修改流程，到雙方滿意為止。

請患者對第一次修改后的美學診斷義齒進行VAS評分[7]。分別對中線、牙齒微笑暴露量、牙齒大小及協調程度、牙齒排列、樹脂牙齦和整體美觀效果利用視覺模擬評分法進行評分。每一項滿分為10 分，10～8 分為滿意；8～6 分為基本滿意。若患者對美學診斷義齒結果滿意，不需要再修改，則修改次數為1 次；若患者對美學診斷義齒結果不滿意，需要再次修改，記錄修改次數。并記錄修改美學診斷義齒的總時間。

圖 3 臨時修復體DSD設計

圖 4 美學義齒制作

1.3.4 試戴滿意后的最終義齒制作 試戴滿意后技師掃描美學診斷義齒，采用回切法進行支架和內冠的制作，然后用CAD/CAM技術和硅橡膠導板技術進行最終牙冠及樹脂牙齦的制作。

圖 5 最終修復體

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床檢查

戴牙后，口外檢查：患者頜面部豐滿對稱、面下1/3自然美觀，微笑露齒，中線對稱。口內檢查：上下牙列咬合關系正常，正中咬合時牙齒廣泛均勻接觸，側方為組牙功能或尖牙保護，咬合無干擾。

2.2 戴用美學診斷義齒和最終修復體的滿意度評分

18 例患者試戴美學診斷義齒和最終修復體后，分別對中線、牙齒微笑暴露量、牙齒大小及協調程度、牙齒排列、樹脂牙齦和整體美觀效果利用視覺虛擬評分法進行滿意度評分。結果如下見表 2～3。

試驗組和對照組患者戴入最終修復體的滿意度評分分別為8.4±0.7和8.6±0.5(P=0.477)。

2.3 美學診斷義齒的調改次數

在美學診斷義齒的技師調改次數上，試驗組少于對照組(P<0.05)(表 4)。

2 組患者美學診斷義齒調改用時，試驗組平均調改用時為(1.2±0.3) h，對照組的平均調改時間為(2.5±0.6) h，P<0.05，2 組間存在顯著差異。

表 2 18 例患者戴入美學診斷義齒的滿意度評分

表 3 18 例患者戴入最終修復體的滿意度評分

表 4 2 組患者樹脂義齒調改次數比較

3 討 論

DSD的概念由外國學者Dr.Coachman提出，是基于美容牙科學的基本原理，利用Keynote或Photoshop等軟件對患者的面部和口內數碼照片進行美學分析和設計，并對治療結果進行可量化數字模擬，以獲得直觀的數字化模擬最終修復效果[8]。 DSD虛擬設計包括數字面弓和設計口內的牙齒形態，需要協調牙齒的長寬比例、牙齒的形態、牙齒與上頜的關系、牙齒與牙列的關系以及牙齦的位置和形態等。如果照片拍攝角度精確，虛擬設計的足夠精準，就能完全實現設計的內容。

本研究中主要的指標有患者對美學診斷義齒和最終修復體的滿意度評分，美學診斷義齒的調改次數以及技師調改時間。其中滿意度評分采用視覺虛擬滿意評分法,其評價者是義齒的使用者，即患者本人[9-10]。在現代生物-心理-社會醫學模式中，患者的評價是醫療質量的最終評定。

本研究顯示，試驗組患者對調改后的美學診斷義齒的滿意度評分明顯高于對照組，尤其在面中線與牙列中線的一致性和牙齒大小及形態方面差距較大。試驗組患者的牙列中線直接根據面中線產生，一致性非常高，采用DSD設計的方法非常簡單就能夠實現。而對照組患者的中線由醫生根據面中線手動劃定，往往由于視角的原因導致誤差較大。患者評價義齒時常常首先就看到中線，當牙列中線出現0.5 mm的偏差時，患者在微笑、說話時就會非常容易的察覺到，所以在某種程度上影響了滿意度評分和整體美觀評分。在美學診斷義齒的牙齒大小和排列方面，試驗組患者的評分較高，主要是因為醫生會依據DSD設計結果，把牙齒的正面觀的長寬數據傳達給技師，技師調改是可以量化的。在樹脂牙齦的滿意度評分方面，兩組患者稍有差距，但不具有統計學意義，因為在上頜，齦緣位置較高，樹脂牙齦的美學重要性遠遠比不上牙齒，且樹脂牙齦都是根據牙齒的頸部位置形成，比較固定。在最終修復體的滿意度評分方面，試驗組略大于對照組，但差異不具有統計學意義。原因是對照組患者的美學診斷義齒經過多次的試戴和調改，最終制作的修復體也能達到醫患雙方相對滿意的結果。

本研究采用調改次數和調改時間來反映工作效率。結果顯示在試驗組中的美學診斷義齒的調改次數明顯少于對照組，試驗組的調改的時間同樣明顯少于對照組。常規美學診斷義齒試戴后，醫生會把試戴時存在的問題用文字記錄下來，傳遞給技師，在醫技、醫患的溝通上往往存在理解的誤差，使得結果不是很理想，美學診斷義齒反復修改，大大增加了醫生和技師的工作量，使義齒制作的周期延長。工作效率的提高，可以節約大量醫生的椅旁時間和技師的工作時間。

本研究中所涉及的18 個病例，其中10 例為上下頜牙列缺失，上下頜都進行了種植固定修復，8 例為上頜牙列缺失，只進行了上頜的種植固定修復。所有病例的種植外科設計包括上頜4 顆種植體、上頜6 顆植體和上頜8 顆植體的設計[11]。所有病例均采用螺絲固位種植義齒制作技術[12]。

現階段數字化微笑設計主要是二維的方向比較成熟，但在空間評估方面還較難精確[13]，更重要的是，DSD還無法精準的設計出牙齒的三維形態。三維的DSD應該是未來數字化微笑設計的發展方向[14-15]。

4 結 論

數字化微笑設計輔助下的上頜牙列缺失的種植固定修復美學重建的美學診斷義齒的結果要優于常規方法行上頜牙列缺失種植固定修復美學診斷義齒的美學結果，最終修復體的美學結果可以達到常規方法制作的最終修復體的美學結果。數字化微笑設計輔助下上頜牙列缺失種植固定修復美學診斷義齒的調改次數及技師調改時間要少于常規方法行上頜牙列缺損種植固定修復美學診斷義齒調改次數及技師調改時間，使修復周期變短，效率顯著提高。數字化微笑設計輔助上頜牙列缺失種植固定修復美學重建效果可靠，并且可以提高醫療效率，是一種可行的臨床方法。