下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻

袁 瑋，張 健

0引言

退行性下瞼內(nèi)翻是中老年人常見(jiàn)的眼瞼位置異常。病因可能存在多種因素，包括因年齡增長(zhǎng)引起的內(nèi)外眥韌帶松弛、下瞼縮肌松弛或與瞼板離斷導(dǎo)致其完整性缺失，以及眶隔前輪匝肌的騎跨[1]。下眼瞼失去穩(wěn)定結(jié)構(gòu)支撐，導(dǎo)致瞼緣向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，睫毛與角結(jié)膜接觸。因此，下瞼內(nèi)翻常引起眼部刺激癥狀，如刺激感、異物感、畏光、流淚等，如果不能及時(shí)接受治療，嚴(yán)重者可引起角膜潰瘍繼而導(dǎo)致視力下降。手術(shù)是治療退行性下瞼內(nèi)翻最有效的手段，大多數(shù)手術(shù)方式術(shù)后近期效果良好，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)仍是一個(gè)問(wèn)題。為進(jìn)一步明確下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻的療效，本研究選取退行性下瞼內(nèi)翻患者79例91眼為研究對(duì)象，隨訪周期至術(shù)后2a，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2015-01/2018-02在我院眼科接受手術(shù)治療的退行性下瞼內(nèi)翻患者79例91眼，其中男40例45眼，女39例46眼，年齡57～91(平均73.1±8.4)歲，病程3～12(平均6.7±2.1)mo，均伴有不同程度的眼部刺激癥狀，如刺激感、異物感、畏光、流淚、分泌物增多等。隨機(jī)分為觀察組(行下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù))和對(duì)照組(行單純下瞼縮肌復(fù)位術(shù))。觀察組41例46眼，其中男21例22眼，女20例24眼，年齡57～91(平均73.2±9.0)歲，病程3～12(平均6.5±2.2)mo。對(duì)照組38例45眼，其中男19例23眼，女19例22眼，年齡59～87(平均72.9±7.9)歲，病程3～12(平均6.8±2.0)mo。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《眼科臨床指南(第二版)》[2]中關(guān)于退行性下瞼內(nèi)翻的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，查體可見(jiàn)睜眼狀態(tài)時(shí)下眼瞼及睫毛向內(nèi)翻轉(zhuǎn)接觸角膜，無(wú)亂生睫毛，無(wú)雙行睫；(2)對(duì)手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書(shū)；(3)既往無(wú)下瞼內(nèi)翻手術(shù)史；(4)臨床資料完整，病例隨訪時(shí)間不少于24mo。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)除退行性下瞼內(nèi)翻以外的其他類型下瞼內(nèi)翻；(2)伴感染、惡性腫瘤等其他眼部疾病；(3)為治療退行性下瞼內(nèi)翻而選用其他手術(shù)方式；(4)合并患有嚴(yán)重心、腦血管疾病者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估內(nèi)容：(1)下瞼牽拉試驗(yàn)[3]：牽拉下瞼緣下方皮膚遠(yuǎn)離眼球，測(cè)量眼球到瞼緣的距離，以判定水平眼瞼松弛度，若大于8mm可判定存在水平方向下眼瞼松弛。(2)眼瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)[4]：將下眼瞼向鼻側(cè)牽拉時(shí)，如果下淚小點(diǎn)位置越過(guò)了淚阜的中點(diǎn)，則判定鼻側(cè)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性。將下眼瞼向顳側(cè)牽拉時(shí)，如果下淚小點(diǎn)位置越過(guò)了淚阜皺襞與角膜內(nèi)側(cè)緣之間的中點(diǎn)，則判定顳側(cè)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性。下瞼鼻側(cè)和顳側(cè)牽拉試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果提示存在外眥和內(nèi)眥韌帶支撐結(jié)構(gòu)松弛。(3)下瞼復(fù)位試驗(yàn)[5]：將下瞼向下?tīng)坷潘珊笕粞鄄€不能迅速恢復(fù)到緊貼眼球的位置，即可判定存在眶隔前輪匝肌張力降低或瞼緣處瞼板松弛。

1.2.2治療方法兩組患者術(shù)前治療方案相同，常規(guī)淚道沖洗后給予人工淚液和非甾體類抗炎藥滴眼液局部治療。對(duì)照組采用下瞼縮肌復(fù)位術(shù)，觀察組采用下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)。術(shù)后所有患者結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，眼墊覆蓋，繃帶加壓包扎24h。術(shù)后冷敷，次日換藥，生理鹽水清潔傷口，7d拆除皮膚縫線。

下瞼縮肌復(fù)位術(shù)：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后選擇鹽酸奧布卡因滴眼液在結(jié)膜囊表面行眼球表面麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)置入角膜保護(hù)器。自淚小點(diǎn)下方距離瞼緣2mm處開(kāi)始向外眥處做一平行于下瞼緣的皮膚切口標(biāo)記線，至外眥處水平方向延伸5mm。20g/L利多卡因注射液2mL與羅哌卡因注射液2mL(含1∶100000鹽酸腎上腺素)等量混合后行局部皮下及外眥骨膜浸潤(rùn)麻醉。沿畫(huà)線切開(kāi)皮膚后，分離皮膚眼輪匝肌瓣充分顯露瞼板下緣及眶隔，繼續(xù)向下潛行分離皮膚輪匝肌瓣至下眶緣，橫向剪開(kāi)眶隔，暴露出內(nèi)、中、外3塊脂肪墊，分離脂肪墊與前方的眶隔，用血管鉗夾住脫出的脂肪，剪刀剪除被夾住的部分眶脂肪墊，創(chuàng)面燒灼止血。在切除的脂肪墊后方找到松弛或離斷的下瞼縮肌，使用6-0可吸收縫線將下瞼縮肌邊緣重新固定于瞼板下緣，共3～4針，眶隔加固縫合。囑患者張口向頭頂方向注視，向上牽引肌皮瓣并置于皮膚切口上，根據(jù)手術(shù)切口線位置去除多余皮膚，6-0可吸收縫線連續(xù)縫合皮膚切口。取出角膜保護(hù)器，確認(rèn)術(shù)眼下瞼緣位于角膜下緣且睫毛外翹。

下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)：下瞼縮肌復(fù)位所采用的具體手術(shù)步驟與對(duì)照組基本相同。待下瞼縮肌復(fù)位完成后，在外眥部行外眥水平切開(kāi)10mm直至骨膜，剪開(kāi)外眥，將外眥韌帶下支從眶外側(cè)緣附著處離斷，使下瞼顳側(cè)游離。使用鑷子夾住下瞼，向外側(cè)拉緊，估計(jì)下瞼外側(cè)需要切除的量，將眼瞼從灰線處水平分離為前后2層，剪除前層組織及睫毛，剪刀水平剪開(kāi)瞼板下緣，長(zhǎng)度與瞼緣灰線分離的長(zhǎng)度一致以形成瞼板條，刮除瞼板條結(jié)膜面黏膜組織。5-0不可吸收縫線將瞼板條固定于眶外側(cè)緣內(nèi)面的骨膜上，6-0可吸收縫線將上下眼瞼外側(cè)部縫合以保持外眥角正常形態(tài)，修剪下瞼外側(cè)多余皮膚，眼輪匝肌和皮膚分層間斷縫合。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1、7、30d，3、12、24mo進(jìn)行臨床評(píng)估，比較兩組患者術(shù)前下瞼牽拉試驗(yàn)記錄值、眼瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)和下瞼復(fù)位試驗(yàn)陽(yáng)性率，觀察兩組患者術(shù)后3mo近期療效和術(shù)后24mo遠(yuǎn)期療效，記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)治愈：下瞼內(nèi)翻矯正，睫毛遠(yuǎn)離眼表，下瞼緣位于下方角膜緣水平，下瞼緣無(wú)外翻、外旋，緊貼眼球，下瞼無(wú)膨隆或凹陷；(2)未愈：下瞼內(nèi)翻矯正不足、復(fù)發(fā)或下瞼緣外翻、外旋，有溢淚發(fā)生，有眼部刺激癥狀。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿足方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前評(píng)估結(jié)果比較術(shù)前兩組患者下瞼牽拉試驗(yàn)記錄值、眼瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性率、下瞼復(fù)位試驗(yàn)陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前評(píng)估結(jié)果比較

2.2兩組患者臨床療效比較術(shù)后3mo，觀察組治愈46眼(100%)，對(duì)照組治愈44眼(98%)，兩組治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.495)。術(shù)后24mo，觀察組治愈45眼(98%)，對(duì)照組治愈38眼(84%)，觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生眼瞼外翻2眼(均屬輕度，1mo后瞼緣位置恢復(fù)正常)，瞼球分離3眼(均屬輕度，未予處理，3mo后眼瞼恢復(fù)正常)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11%(5/45)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

3討論

退行性下瞼內(nèi)翻是最常見(jiàn)的眼瞼內(nèi)翻類型。由于其病因尚未明確，可能存在多種致病因素，故用于矯正退行性下瞼內(nèi)翻的手術(shù)方式不盡相同。目前已知的發(fā)病機(jī)制包括下瞼縮肌松弛或離斷所致的垂直方向眼瞼松弛、內(nèi)外眥韌帶及瞼板松脫所致的水平方向眼瞼松弛、眶隔前輪匝肌騎跨覆蓋于瞼板前輪匝肌之上以及瞼板發(fā)生退行性變(瞼板變薄和縮短)[7]。盡管在某些由一種退行性病變?yōu)橹饕虻南虏€內(nèi)翻患者中，糾正該單一致病因素可能使手術(shù)成功，但大量研究證實(shí)矯正上述發(fā)病機(jī)制中的至少2種可以提高遠(yuǎn)期成功率，但由于隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，復(fù)發(fā)率為0%～17%[8]。目前已有多種聯(lián)合手術(shù)方式獲得了成功，而最有效的術(shù)式是同時(shí)治療眼瞼水平和垂直方向松弛。國(guó)內(nèi)外對(duì)治療下瞼內(nèi)翻的最佳手術(shù)方式存在分歧，迄今為止很少有充分的對(duì)照試驗(yàn)證明某一技術(shù)的優(yōu)越性。

本研究中，對(duì)照組采用下瞼縮肌復(fù)位術(shù)，這是目前用于治療退行性下瞼內(nèi)翻最常采用的單一手術(shù)技術(shù)。術(shù)中分離出松弛或離斷的下瞼縮肌并將其固定于瞼板下緣，達(dá)到了增強(qiáng)下瞼縮肌力量和穩(wěn)定瞼板支撐功能的作用，從而使眼瞼垂直方向松弛得以矯正。雖然該術(shù)式并不能直接解決眶隔前輪匝肌組織滑行覆蓋的問(wèn)題，但眶隔重疊縫合處會(huì)形成瘢痕屏障，使眶隔前輪匝肌的垂直覆蓋最小化，達(dá)到解決下瞼內(nèi)翻形成因素的目的。此外，直接下瞼縮肌復(fù)位術(shù)有利于去除下瞼縮肌前脂肪和多余的皮膚，增加了下瞼前層的張力，避免下瞼退縮發(fā)生。觀察組在常規(guī)行下瞼縮肌復(fù)位術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合行眼瞼水平方向松弛矯正。目前常用手術(shù)方式包括外側(cè)瞼板條固定術(shù)、全層眼瞼部分切除術(shù)(Fox術(shù))和外眥韌帶下支緊縮術(shù)。外側(cè)瞼板條固定術(shù)是治療退行性下瞼內(nèi)翻水平方向松弛最有效的技術(shù)，該術(shù)式直接解決了外眥韌帶松弛所致下瞼內(nèi)翻這一潛在病因，同時(shí)該術(shù)式能夠保持外眥角的杏仁形狀，避免眥角圓鈍或眼瞼缺損發(fā)生[9]。本研究通過(guò)對(duì)比分析下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)與單純下瞼縮肌復(fù)位術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者近期臨床療效相近，但觀察組長(zhǎng)期治愈率優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)效果更確切。

下瞼內(nèi)翻手術(shù)后部分患者遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，可能復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)干預(yù)，但二次矯正操作難度較大，且增加眼瞼皮膚瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。下瞼牽拉試驗(yàn)為術(shù)前判定眼瞼水平方向松弛程度的重要方法，本研究中兩組測(cè)量結(jié)果相近，兩組患者術(shù)前眼瞼側(cè)方牽拉試驗(yàn)、下瞼復(fù)位試驗(yàn)陽(yáng)性率亦無(wú)明顯區(qū)別。本研究刻意設(shè)計(jì)成不根據(jù)眼瞼水平松弛程度對(duì)患者進(jìn)行分組，以避免手術(shù)方式選擇偏差對(duì)結(jié)果的影響。本研究未選擇單純使用外側(cè)瞼板條固定術(shù)進(jìn)行對(duì)照，需要在日后的隨機(jī)前瞻性研究中明確單純行外側(cè)瞼板條固定術(shù)是否和下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)一樣有效。本研究選取術(shù)后3mo(近期)和術(shù)后24mo(遠(yuǎn)期)對(duì)兩組患者臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組遠(yuǎn)期手術(shù)治愈率(98%)高于對(duì)照組(84%)，說(shuō)明聯(lián)合行眼瞼水平方向松弛矯正可以提高手術(shù)成功率。據(jù)此推斷，水平方向眼瞼松弛可能是導(dǎo)致退行性下瞼內(nèi)翻最重要的因素。Ranno等[9]提出退行性下瞼內(nèi)翻患者即使僅存在輕微的水平方向眼瞼松弛，如果得不到合理矯正也容易復(fù)發(fā)。Nakos等[11]認(rèn)為即使術(shù)前檢查沒(méi)有明顯的眼瞼水平松弛，采用外側(cè)瞼板條固定的手術(shù)方式進(jìn)行眼瞼水平方向松弛矯正亦是下瞼內(nèi)翻修復(fù)過(guò)程中最重要的步驟。因此手術(shù)設(shè)計(jì)要以退行性下瞼內(nèi)翻的臨床特點(diǎn)和解剖機(jī)制為依據(jù)，維持和恢復(fù)眼瞼原來(lái)正常的位置和功能，重建眼瞼水平和垂直方向力量，使其保持在平衡狀態(tài)[6]。

幾乎所有皮膚前入路復(fù)位下瞼縮肌的手術(shù)方式都報(bào)道了術(shù)后易并發(fā)下瞼外翻。本研究中，對(duì)照組2眼術(shù)后第1d即出現(xiàn)眼瞼外翻，考慮為術(shù)中下瞼縮肌與瞼板縫合過(guò)緊或縫合位置偏上所致。觀察組術(shù)后無(wú)下眼瞼外翻，考慮外側(cè)瞼板固定水平緊縮或有助于避免這一潛在并發(fā)癥的發(fā)生。此外，有報(bào)道稱眼瞼水平方向松弛的矯正不足可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后下瞼外翻的發(fā)生率增加14%～16%[12]。對(duì)照組3眼術(shù)后出現(xiàn)輕度瞼球分離，考慮為縮肌前脂肪切除后下瞼前層缺乏足夠支撐所致，因此手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)下瞼膨隆程度適量切除眶脂肪及眼瞼皮膚。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻的有效性和安全性。

綜上所述，退行性下瞼內(nèi)翻的發(fā)生是由多種致病因素共同作用的結(jié)果，眼瞼水平方向松弛可能是最重要的致病因素。若僅對(duì)臨床特點(diǎn)或單一的解剖因素進(jìn)行矯正，當(dāng)其他因素占主導(dǎo)作用時(shí)，下瞼內(nèi)翻可能復(fù)發(fā)[13]，因此采用聯(lián)合手術(shù)方式可以獲得更好的遠(yuǎn)期療效。聯(lián)合手術(shù)方式對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧要求較高，手術(shù)時(shí)間較單一手術(shù)方式時(shí)間更長(zhǎng)，需要術(shù)者對(duì)下瞼解剖結(jié)構(gòu)熟悉。針對(duì)導(dǎo)致退行性下瞼內(nèi)翻的解剖及生理特點(diǎn)，下瞼縮肌復(fù)位聯(lián)合外側(cè)瞼板條固定術(shù)可使眼瞼水平方向和垂直方向力量達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，具有遠(yuǎn)期療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。