非洲地區常見傳染病流行現狀

李 平,徐海棟綜述，汪茂榮審校

0 引 言

20世紀以來，霍亂、鼠疫、傷寒、瘧疾、登革熱、埃博拉等許多重要傳染病都先后在非洲地區流行或暴發。全球每年死亡人數中約1/4死于傳染病，而非洲地區這一比例高達60%[1]。傳染病是非洲地區重要的公共衛生問題之一，嚴重危害人民群眾的身體健康，給當地帶來巨大的疾病和社會負擔[2]。隨著全球化程度不斷加深，“一帶一路”發展計劃的逐步推進，我國和非洲國家的交往日益深入，勢必會增加傳染性疾病的跨境傳播風險。為此，本文結合相關文獻和WHO近年來的報告，對非洲地區常見傳染病的流行情況作一綜述，為防范傳染病輸入和執行援外衛生任務提供參考。

1 非洲地區常見傳染病

1.1 艾滋病艾滋病是嚴重威脅非洲地區公眾健康的重要公共衛生問題，目前全世界約3790萬艾滋病感染者，其中2570萬在非洲地區[3]。世界衛生組織(WHO)的最新數據顯示：2011年至2017年間，非洲地區艾滋病的新發感染有下降趨勢[4]。2011年非洲地區艾滋病新發感染率為210/10萬，2017年降到120/10萬。但從具體數值來看，每年仍有超過120萬艾滋病新感染人群。2017年的數據顯示：萊索托的艾滋病新發感染率最高，達到了907/10萬，當年感染人數為15 000例；其次為斯威士蘭，新發感染率802/10萬，感染人數7000例；博茨瓦納新發感染率747/10萬，感染人數14 000例；南非新發感染率546/10萬，感染人數270 000例；莫桑比克新發感染率475/10萬，感染人數130 000例；贊比亞新發感染率360/10萬，感染人數48 000例；納米比亞新發感染率349/10萬，感染人數7400例；津巴布韋新發感染率308/10萬，感染人數41 000例。另外有14個國家的艾滋病新發感染率超過100/10萬，分別是：赤道幾內亞、馬拉維、中非共和國、加蓬、剛果共和國、烏干達、坦桑尼亞、幾內亞比紹、科特迪瓦、喀麥隆、南蘇丹、肯尼亞和尼日利亞。有些國家，雖然感染率不高，但由于人口基數大，每年感染人數仍多。如坦桑尼亞，新發感染率為136/10萬，但年感染人數卻達到55 000例。艾滋病新發感染較低(低于0.1/1000)的國家有：塞舌爾、圣多美、毛里求斯、科摩羅、阿爾及利亞、毛里塔利亞、尼日爾等。

盡管艾滋病的新發感染率在逐年下降，但非洲地區15～49歲人群的艾滋病流行率一直保持在4%左右，主要因為抗逆轉錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)項目的推廣，使艾滋病人群壽命延長、死亡人數減少，導致艾滋病感染者人數越來越多。目前艾滋病高流行的國家主要在非洲南部，全球超過50%的艾滋病感染者生活在該地區。其中艾滋病流行率最高的國家是斯威士蘭，為27.4%。流行率大于10%的國家還有：萊索托(23.8%)、博茨瓦納(22.8%)、南非(18.8%)、津巴布韋(13.3%)、莫桑比克(12.5%)、納米比亞(12.1%)和贊比亞(11.5%)。無保護的性行為和母嬰傳播是這些國家艾滋病毒感染的主要途徑。而艾滋病流行率后10名的國家分別是：阿爾及利亞(0.1%)、科摩羅(0.1%)、馬達加斯加(0.3%)、尼日爾(0.3%)、毛里塔利亞(0.3%)、塞內加爾(0.4%)、佛得角(0.6%)、厄立特里亞(0.6%)、剛果共和國(0.7%)和布基納法索(0.8%)[4-5]。

隨著ART的不斷發展和進步，艾滋病這種曾經致命的疾病目前已成為一種可成功控制的慢性病[6]。在過去的10年中，接受ART的人數逐漸增加。2007年非洲地區只有210萬人接受ART，而到了2017年這個數字增長到了1540萬。盡管到2017年接受ART的患者比例達到60%，但這個比例仍低于“90-90-90戰略”中提出90%患者接受ART治療的目標[7]。

2015年時非洲地區艾滋病死亡率為86.3/10萬，2016年下降到71/10萬，2017年進一步降至63.5/10萬，年下降率達到15%，盡管非洲區域的艾滋病死亡趨勢呈逐步下降，但每年因艾滋病毒死亡人數仍然很高[8]。2017年非洲地區因艾滋病死亡人數約67萬，死亡率最高的是斯威士蘭(256/10萬)，其次是莫桑比克(236/10萬)，隨后是萊索托(219/10萬)和南非(194/10萬)。艾滋病相關死亡率比較低的國家分別是：阿爾及利亞(0.5/10萬)，馬達加斯加(6.3/10萬)、尼日爾(8.4/10萬)和厄立特里亞(9.9/10萬)[4]。

1.2 瘧疾非洲地區是全球瘧疾流行最嚴重的地區，全世界90%的瘧疾病例及死亡病例分布在非洲。從2010年到2017年，非洲地區瘧疾發病率由27.5%下降到21.9%，總體下降率達到23%[4,9]。但受當地公共衛生體系和基礎設施的限制，許多非洲國家的瘧疾疫情仍面臨嚴峻挑戰。

非洲瘧疾的病原體主要是惡性虐原蟲，占全部瘧疾的99.7%，少部分地區也存在間日、卵形和三日瘧原蟲感染。根據2017年的瘧疾發病統計數據，2017年非洲地區約2.1億人感染瘧疾，發病率比較高的國家：盧旺達(50.6%)、布基納法索(41.2%)、中非共和國(38.7%)和馬里(38.6%)。發病率超過30%的國家：貝寧、布基納法索、喀麥隆、中非共和國、剛果民主共和國、赤道幾內亞、幾內亞、馬里、莫桑比克、尼日爾、盧旺達、塞拉利昂和多哥。另有5個國家的發病率在20%～30%之間，分別為加納、馬拉維、尼日利亞、烏干達和贊比亞[9]。這些國家瘧疾發病率高由于位于赤道附近，全年氣溫較高，蚊蟲滋生繁殖，蚊蟲密度常年居高不下，使瘧疾傳播更加容易[10]。非洲地區瘧疾發病率比較低的國家是斯威士蘭(0.2%)、博茨瓦納(0.19%)、佛得角(0.3%)。這三個國家的瘧疾病例多為輸入性病例。另外，阿爾及利亞已連續5年沒有瘧疾病例的報道[9]。

非洲地區瘧疾的死亡率也在逐漸下降，2010年瘧疾的死亡率是72/10萬，2017年死亡率降至40/10萬。據此估計，2017年非洲地區因瘧疾死亡人數仍有40.3萬例。一般來說，瘧疾死亡率和瘧疾發病率之間存在線性關系。瘧疾死亡率高的幾個國家分別是：塞拉利昂(233/10萬)，布基納法索(145/10萬)和中非共和國 (103/10萬)；而瘧疾低流行的阿爾及利亞和圣多美和普林西比沒有瘧疾死亡報道[9]。

2015年WHO發布《2016-2030年全球瘧疾技術戰略》[11]，要求到2020年至少降低全球瘧疾發病率40%，但近年瘧疾的發病人數一直維持在2億以上，2017年發病人數甚至還出現上升，因此消除瘧疾還很漫長。

1.3 黃熱病20世紀60年代起，黃熱病已在西非地區的尼日利亞、科特迪瓦、多哥、利比里亞、塞拉利昂等國家流行。2010年以后黃染病由西往東蔓延，先后在蘇丹(2012-2013年)、剛果共和國(2012年)、剛果民主共和國(2013-2014年、2016年)、埃塞俄比亞(2013年)、安哥拉(2016年)等國家暴發和流行[12]。

2015年12月，安哥拉首都羅安達確診3個病例，隨后發生黃熱病暴發，疫情持續了1年，至2016年12月23日，安哥拉宣布暴發疫情終止，共報告了4188例疑似病例，實驗室確診884例，疑似病例死亡373例(病死率8.9%)，確診病例死亡121例(病死率13.7%)[13]。2016年3月，在剛果民主共和國的金沙薩發現2例黃熱病確診病例，調查顯示2例確診病例為輸入性病例。隨后剛果民主共和國出現黃熱病暴發，至2017年2月14日暴發終止。這次疫情共報告了3256例疑似病例，79例確診病例，確診病例中16例死亡(病死率21%)[14]。2017年8月尼日利亞出現黃熱病疫情，首發病例發生在克瓦拉州的一名7歲女孩。截止2019年7月底，累計報告了5401例疑似病例，其中101例確診，64例死亡[14-15]。

2016年非洲黃熱病疫情后，中國先后確診11例輸入性黃熱病病人。隨著人口流動的便利、城市化的快速進程以及由于全球變暖導致的蚊蟲反彈，增加了城市疫情發生國際傳播的風險，黃熱病已成為嚴重的全球公共衛生威脅。2017年WHO推出了《消除黃熱病疫情戰略》，戰略伙伴關系涉及到50多個合作伙伴，為40個風險國家預防、檢測和應對黃熱病疑似病例和疫情工作提供支持。建立這一合作關系旨在保護風險人群、防止國際傳播、迅速遏制疫情。預計到2026年，10億人將得到保護，免受黃熱病威脅。

1.4 登革熱自19世紀以來，桑給巴爾(1823年，1870年)、布基納法索(1925年)、埃及(1887年，1927年)、南非(1926-1927年)和塞內加爾(1927-1928年)等國家先后報告過登革熱流行。在1960-2010年期間，非洲15個國家先后20次報告了登革熱疫情，其中大多數發生在東非的一些國家[16]。

近年的數據表明：非洲地區有34個國家曾出現過登革熱流行，其中22個國家為本土病例傳播；另外12個國家為輸入性病例傳播。登革病毒的4種血清型都有報道，其中DENV2型引起的流行最多[17]。 由于缺乏登革熱診斷的基礎設施，存在漏診或誤診為瘧疾的可能，非洲地區登革熱實際流行情況可能要更多[18]。2009年佛得角群島曾發生一起登革熱暴發，先后感染病例超過2萬人，鑒定登革熱病毒為DENV3型，經過病毒溯源推測由塞內加爾傳播而來[19]。而2009-2010年期間，塞內加爾共報道有696例疑似登革熱患者[20]。2014年以來，坦桑尼亞就一直有登革熱的病例的報道[21]，2018年發生登革熱疫情暴發，截止2019年8月11日，累計報道6859例登革熱確診病例，其中13例死亡。

1.5 霍亂目前(第七次)霍亂大流行始于1961年的南亞地區，1970年到達非洲并迅速蔓延[22]。截止到2017年，近50年間非洲地區已報告了400多萬例霍亂病例[23]。一項關于2010-2016年霍亂流行情況的分析顯示：整個撒哈拉以南的非洲地區都出現過霍亂流行，霍亂涉及到2283個城市，先后感染了141918例患者[24]。

2015年非洲16個國家報告了71 176例霍亂，死亡927例，病死率1.3%，報告病例數比2014年(103 287例)下降了32%。其中3個國家報告病例數44 036例，占了當年非洲病例總數的62%，這3個國家分別是：剛果民主共和國(報告19 182例，死亡276例)；肯尼亞(報告13 291例，死亡67例)；坦桑尼亞(報告11 563例，死亡144例)[25]。

2016年非洲大陸有17個國家共報告了71 058例霍亂，其中1762例死亡。與2015年相比，病例數基本保持不變，但死亡人數約增加1倍。其中3個國家病例報道數和死亡人數分別占77%和84%，剛果民主共和國(報告28 093例，死亡759例)、索馬里(報告15 619例，死亡548例)和坦桑尼亞(報告11 360例，死亡172例)[23]。

2017年，剛果民主共和國、埃塞俄比亞、尼日利亞、索馬里、南蘇丹、蘇丹和贊比亞等14個國家再次暴發霍亂疫情，當年報告霍亂病例和死亡總人數分別為179 835和3220?；魜y死亡率比較高的國家分別是：贊比亞3.2%，安哥拉5.2%和乍得6.8%[26]。

2018年霍亂疫情仍不樂觀，一些國家于2018年下半年報告的病例數均有所增加，其中津巴布韋霍亂病例數上升最快，2018年9月6日至12月20日，津巴布韋共報告10 604例霍亂疑似病例，確診283例，死亡63例。截止2018年12月，坦桑尼亞累計報告4669例疑似病例，確診50例，死亡84例；尼日利亞累計報告50 711例疑似病例，956例確診，1135例死亡；索馬里共報告6761例疑似病例，46例死亡。2018年5月至12月，喀麥隆共報告990例霍亂疑似病例，確診77例，死亡58例[27]。

非洲日益城市化的趨勢帶來飲水衛生和醫療設施不足等問題，近年的霍亂多暴發于這些城市環境中[28]。由于檢測設備不足和監測報告系統不完善，非洲的霍亂病例數量可能遠高于官方的霍亂病例數量[29]。

1.6 埃博拉1976年，埃博拉首次出現在剛果民主共和國北部的一條名為“埃博拉”河流附近，瘋狂地虐殺沿岸55個村莊，造成318人發病，280人死亡，死亡率達88%。同年蘇丹也暴發埃博拉疫情，284人發病，151人死亡，死亡率53%。隨后數年間，加蓬、烏干達、剛果共和國、尼日利亞、肯尼亞、幾內亞、利比里亞、埃塞俄比亞、喀麥隆、科特迪瓦、中非共和國、南非等國家相繼出現散發或暴發病例[30]。

2014-2016年西非地區暴發了有史以來規模最大、最復雜的埃博拉疫情。2014年3月23日幾內亞最初報告了49例感染者和29例死亡；2014年3月30日利比里亞報告了首例實驗室確診病例；2014年5月28日塞拉利昂報告了第一批病例。截至2015年2月25日，這3個國家共報告了23 694例感染者和9589例死亡[31]。此次疫情暴發感染的病例和死亡人數遠超過以往所有疫情總和，之前24次埃博拉暴發累計報告了2387例病例和1590例死亡[32]。這次疫情從幾內亞開始，跨越陸地邊界到塞拉利昂和利比里亞，并首次通過空中途徑傳播到英國和美國。疫情一直持續到2016年3月29日才宣布結束，先后共有28 616人被感染，其中11 310人死亡[33]。

2018年5月剛果民主共和國再次暴發埃博拉疫情，截止6月24日，報告55例埃博拉病例。2018年8月1日，剛果民主共和國宣布該國北基伍省暴發第10輪埃博拉疫情，隨后伊圖里省也出現病例[34]。統計顯示：2018年8月1日至2019年9月1日，剛果民主共和國累計報告3036例病例，其中死亡2035例，死亡率達67%[35]。2019年6月，烏干達出現3例來自剛果(金)的輸入性埃博拉病例，3例患者曾前往剛果民主共和國參加1名埃博拉出血熱確診病例的葬禮，后3名患者均死亡。此次剛果民主共和國的埃博拉疫情已持續1年余，是該國歷史上規模最大的埃博拉疫情。在疫情應對中，民族抵抗、人口流動、暴力攻擊和政治不穩定等因素阻礙了疫情應對措施的有效實施，導致疫情在國內持續蔓延。2019年7月17日WHO宣布剛果民主共和國的埃博拉疫情構成國際關注的突發公共衛生事件[36]。

2 結 語

從理論上說，傳染病是可預防、可控制，甚至可消滅的。但非洲地區由于特殊地理位置、經濟落后、衛生條件不足、民族信仰等原因，一直是全球傳染病的高發地區，非洲地區傳染病的防治是一項復雜艱巨而持久的任務。近年來，我國赴非洲地區的援助、交流、貿易、旅游等活動日益增多。人員的大規?？鐓^域流動使傳染病的威脅不斷傳播和蔓延。作為醫務人員有必要及時了解相關信息，不斷學習相關知識，提升醫學服務能力，保障好人民的身體健康。