微創經皮鋼板內固定術治療脛骨遠端關節外骨折的臨床價值分析

吳安章 牛鐵贊 付進峰

河南嵩縣中醫院骨科 嵩縣 471400

脛骨遠端關節外骨折多由交通事故、墜落等高能量損傷引起，是骨科臨床發病率較高的一種四肢骨折類型。由于脛骨下端軟組織覆蓋有限且局部血運一般，以及骨折時多伴皮膚擦傷、水皰、潛行皮膚壞死等局部軟組織挫傷，因此目前臨床治療脛骨遠端關節外骨折以手術為主［1-2］。本研究通過對2018-01—2019-07間我院對76例行內固定手術治療的脛骨遠端關節外骨折患者的臨床資料進行分析，旨在探討微創經皮鋼板內固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例脛骨遠端關節外骨折患者的納入標準：（1）術前均經CT或X線等影像學檢查明確診斷。（2）均為單側及新鮮性骨折。（3）年齡18～60歲。排除標準：（1）合并嚴重肝、腎等重要臟器病變者。（2）陳舊性骨折。（3）隨訪資料不全者。根據不同術式分為微創經皮鋼板內固定組（微創經皮鋼板組）和交鎖髓內釘內固定組（交鎖髓內釘組），各38例。2組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法［3-4］入院后均完善CT等影像學檢查。患肢支具制動，消腫、牽引。術前30 min輸注抗生素預防及控制感染。對照組采用交鎖髓內釘組：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位患膝關節屈曲。髕韌帶正中3～5 cm縱切口入路，依次切開皮膚、皮下組織，沿髕韌帶內側切開顯露脛骨平臺前緣斜坡。經斜坡最高處開口置入導針至脛骨遠端。依次擴髓后將合適型號髓內釘置入。C型臂X線機透視髓內釘遠端位于脛骨下端髓腔內且骨折斷端復位確切后，分別置入遠、近端鎖釘和尾帽。嘗試活動患肢膝、踝關節且確認無異常后，應用生理鹽水沖洗，確認無活動出血后，留置引流管，逐層縫合切口。微創經皮鋼板組：術前結合患側X片確定鋼板長度及塑形。全麻，平臥位，C型臂X線機透視下骨折斷端復位滿意后，經小腿前內（外）骨折近端做一1.5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜層。骨膜剝離器沿脛骨內側面向近端于深筋膜下、骨膜上潛行分離皮下隧道。將提前準備的合適型號的鎖定加壓鋼板經皮下隧道置于骨折處骨膜表面。C型臂X線機透視下確認骨折端對位、對線良好，以及鋼板遠、近端位置良好后，經皮外以相同鋼板作為參考，確定遠近端螺孔位置，做小切口（長度約0.5 cm）。用導向器對鋼板的鎖定孔加以固定、鉆孔、固定螺釘。生理鹽水沖洗，確認無活動出血后，留置引流管，逐層縫合切口。2組患者術后抬高患肢，應用抗生素2～3 d預防感染。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、骨折愈 合時間。（2）術后6個月期間的并發癥（骨折延遲愈合、畸形愈合、淺表組織感染、關節疼痛等）。（3）末次隨訪采用美國足踝外科協會（AOFAS）的踝-后足功能評分評價踝關節功能。分數越高說明功能恢復越好。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標 2組手術時間、術中出血量、術后負重時間、骨折愈合時間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2 術后并發癥及末次隨訪AOFAS評分 隨訪期間，微創經皮鋼板組并發癥發生率低于交鎖髓內釘組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。末次隨訪，微創經皮鋼板組的AOFAS評分為（92.10±6.42）分，交鎖髓內釘組的AOFAS評分為（91.34±5.30）分，2組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組術后并發癥比較

3 討論

交鎖髓內釘內固定治療與脛骨相關的骨折能夠借軸心固定等力學特點實現堅強內固定，且固定后骨折端可以微動，能夠促進術后骨痂形成，降低骨不連、骨折不愈合或延遲愈合等風險。但由于脛骨遠端髓腔較寬，髓內釘的主釘與髓腔內壁難以形成接觸摩擦力，導致大部分力學負荷轉移至遠端鎖定，加之脛骨遠端寬髓腔導致髓內釘對遠端復位控制力差，易出現骨折線對位不齊、遠端固定欠佳、骨折畸形愈合等風險，且術后容易并發關節疼痛等并發癥［5-6］。與傳統切開復位鋼板內固定術比較，微創經皮鋼板內固定術治療脛骨遠端關節外骨折的主要優勢有：（1）切口小，術中采用間接復位恢復患肢軸向力線，鋼板自皮下隧道推進，骨折穩定固定效果可靠，且無軟組織與骨膜大面積剝離等操作，醫源性組織損傷少，能有效降低局部軟組織壞死、感染、骨外露和骨延遲愈合等并發癥風險［2，7］。

我們對78例脛骨遠端關節外骨折的患者分別采用微創經皮鋼板和交鎖髓內釘內固定治療，通過回顧性分析，結果顯示，2組患者的手術指標和末次隨訪AOFAS評分差異均無統計學意義。說明2種術式均能獲得滿意的固定和骨折愈合效果。但微創經皮鋼板組患者術后骨折延遲及畸形愈合、關節疼痛等并發癥相對更少，與有關文獻資料的結果一致。其原因主要在于術中不需要擴髓等操作，對局部血運的保護性更好［8］。

施術中需注意：（1）微創經皮鋼板內固定術中置入鋼板的過程對骨膜血運雖然相對影響小，但鋼板體積可造成局部皮膚的張力增加，同時其屬于偏軸心固定，術后仍存在一定程度的淺表組織感染或壞死等并發癥風險。故對于皮膚菲薄的老年人或者糖尿病患者，治療應選擇髓內釘等其他術式為主［9］。（2）有文獻報道，通過采用阻擋釘技術和選擇較粗的髓內釘并結合遠端多枚鎖釘多方向鎖定，可減少髓內釘內固定中骨折線對位不齊、遠端固定不牢固、關節受累以及復位不良等風險［10］。

由于本次研究受到樣本量少，納入與排除標準的設定亦缺乏全面性等條件限制，2種術式更為客觀的結論仍然需要更多高質量、更大樣本量及多中心、前瞻性對照試驗的研究進一步證實。

綜上所述，微創經皮鋼板與交鎖髓內釘固定術治療脛骨遠端關節外骨折均有確切效果，其中微創經皮鋼板內固定術后并發癥相對較少。臨床醫師在選擇手術方法時，應結合患者病情、年齡及自身技術條件等情況，全面進行評估，制定出最利于骨折愈合及患者預后的手術治療方式。