側后方椎間孔入路經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥臨床研究

趙法來

河南鄲城縣人民醫院疼痛科 鄲城 477150

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科、關節外科等科室常見疾病之一，以腰部疼痛、腰椎活動功能受限、下肢麻木和疼痛等為主要癥狀，多見于L4～5、L5～S1節段，嚴重影響患者的身體健康及生活質量［1］。對于初次發病、病程較短的患者，或經休息癥狀可自行緩解的患者，可采取非手術治療；對于保守治療無效，或癥狀嚴重而影響工作和生活者，應給予手術治療［2-3］。隨著技術的發展，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）已廣泛用于LDH的治療，并取得良好的效果［4］。本研究回顧性分析2018-01—2019-12間我科行側后方椎間孔入路PTED治療的45例LDH患者資料，并與同期行椎板間入路PTED治療的45 LDH患者進行比較，以探討側后方椎間孔入路PTED的效果，旨在為PTED提供個體化、精準化的手術方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）均有腰椎功能受限、嚴重腰部疼痛，且經非手術治療無效。（2）經CT、MRI等影像學檢查確診。排除標準：（1）首次發病，腰部疼痛較輕，且經休息或非手術治療后疼痛可緩解。（2）有腰椎手術史、血液系統疾病、嚴重感染性疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤，以及重要臟器嚴重功能障礙，不宜實施PTED的患者。本研究共納入90例患者，男54例，女36例；年齡26～65歲，平均41.24歲。根據不同手術入路方式分為2組，各45例。對照組采用椎板間入路，觀察組采用側后方椎間孔入路。2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［4-5］（1）對照組采用經皮椎板間入路PTED：全麻，患者取俯臥位。確定責任椎間盤椎板窗后行側關節突穿刺，置入導絲。常規切開皮膚，分離各層組織，置入7 mm外工作鞘至椎間隙黃韌帶。椎間孔鏡下切開黃韌帶，進入椎管。電凝灼燒脂肪組織、分離椎間盤粘連、摘除突出髓核及破損纖維環，充分解除神經根壓迫，電凝處理破裂纖維環。（2）觀察組采用側后方椎間孔入路PTED：患者取健側臥位，確定穿刺點后行局部浸潤麻醉。C臂機引導下進行穿刺，置入導絲，常規切開、分離各層組織。導絲置換穿刺針，逐級擴張軟組織，將定位器置入后磨除部分關節突，擴大椎間孔。置入套管、椎間孔鏡，將突出椎間盤組織切除。切除、修整部分肥厚或鈣化黃韌帶，采用雙擊射頻對破裂纖維環進行消融皺縮成型，充分減壓神經根。2組術后均常規抗感染干預。

表1 2組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標 （1）術后臥床及住院時間。（2）術前、術后3個月，采用日本骨科協會腰椎功能量表（JOA）［6］評估腰椎功能：分值范圍0～29分，分值越高腰椎功能越好。采用簡明健康狀況量表（SF-36）［7］評估生活質量：分值范圍0～100分，分值越高生活質量越好。

1.4 統計學方法 通過SPSS 23.0統計學軟件包對數據進行分析。以（±s）表示計量資料，采用t檢驗；以率（%）表示計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復指標 觀察組術后臥床時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組術后恢復指標比較（±s）

表2 2組術后恢復指標比較（±s）

2.2 腰椎功能及生活質量 術前2組患者的JOA及SF-36分值差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月，2組患者的JOA及SF-36分值較術前升高，其中觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組腰椎功能及生活質量比較（±s，分）

表3 2組腰椎功能及生活質量比較（±s，分）

注：與同組術前比較，a P＜0.05

3 討論

LDH是腰腿痛最為常見的病因。主要是指在腰椎間盤發生退行性病變的基礎上，外力造成纖維環部分或全部破裂，單獨或與髓核及軟骨終板一同外突，壓迫并刺激竇椎神經和相鄰脊神經根引發的以腰腿痛為主要臨床表現的一種病變。臥床休息、佩戴腰圍、骨盆牽引，以及理療等非手術療法，僅適用于首次發病，腰部疼痛較輕，且經休息疼痛可自行緩解的患者。對癥狀發作頻繁，保守治療效果欠佳；或有明顯神經受累、疼痛逐漸加重而影響日常生活和骨折的患者，應采取手術干預從而及時解除髓核對神經根的壓迫，有效緩解患者臨床癥狀。

近年來隨著椎間孔鏡的發展，PTED因具有手術損傷小、患者術后恢復快等優勢，已廣泛應用于LDH的治療，并取得了良好的效果［8］。PTED的入路方式主要有經皮椎板間入路和側后方椎間孔入路。經皮椎板間入路建立工作通道用時較短，但需采用全麻，術中切除椎間盤時需撥開神經根。而側后方椎間孔入路采取局麻即能符合手術要求，而且能避免撥動神經根。此外，側后方椎間孔入路可到達椎間孔外區域，即便對經皮椎板間入路處理困難的極外側型突出椎間盤等患者也能良好應對，且無須椎間孔成型，或僅需切除部分上關節突，有助于手術效果和患者腰椎功能的進一步提高和恢復［9］。

本研究中，我們對90例接受PTED治療的LDH患者，分別采取椎板間入路和側后方椎間孔入路施術。通過回顧性分析，結果顯示，前者的術后臥床及住院時間、術后3個月JOA及SF-36分值等指標，均顯著優于椎板間入路的患者，與有關研究［10］的結果相近。

由于本研究樣本量較小，又屬于回顧性研究，隨訪時間有限，結論可能存在一定偏移，其遠期效果尚需要多中心前瞻性研究進一步驗證。