磁錨定腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護(hù)理

張曼，張苗苗,b，田波彥，白紀(jì)剛,b，呂毅,b，嚴(yán)小鵬,b

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.肝膽外科；b.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西西安710061

引言

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）作為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已推廣普及到國內(nèi)各級醫(yī)院[1]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。自國外Navarra等[2]首次報(bào)道經(jīng)臍單孔LC以后，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)成為研究熱點(diǎn)。張忠濤等[3]于2008年在國內(nèi)開展首例單孔LC。但單孔腹腔鏡下操作時(shí)器械間的“筷子效應(yīng)”嚴(yán)重影響術(shù)者的手術(shù)體驗(yàn)[4]。盡管一部分腔鏡外科醫(yī)生通過不斷改進(jìn)腔鏡下操作技能和采用輔助技術(shù)完成單孔腹腔鏡下膽囊切除[5-6]，但對于大部分外科醫(yī)生來說，尚不能及。而專用的單孔腹腔鏡器械價(jià)格昂貴[7]，難以在普通醫(yī)院廣泛使用。為此，國外有醫(yī)生利用磁錨定技術(shù)來實(shí)現(xiàn)減戳孔腹腔鏡手術(shù)，已在臨床用于膽囊切除[8-9]、闌尾切除[10-11]和腎切除[12]，而國內(nèi)僅有西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院將其用于膽囊切除和肺楔形切除的文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]。我院于2019年3開始在國內(nèi)首次開展磁錨定輔助LC術(shù)，成功實(shí)現(xiàn)了減少腹壁戳孔數(shù)量的目的，手術(shù)均順利實(shí)施完成。本文將磁錨定減戳孔LC患者圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月至2020年4月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科行磁錨定LC的患者30名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備LC指征；②無嚴(yán)重的心肺功能障礙，能夠耐受全麻和腹腔鏡手術(shù)；③患者及其家屬同意采用新技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前考慮膽囊化膿、壞疽、穿孔的患者；②合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者；③BMI>28kg/m2；④有上腹部手術(shù)史考慮腹腔粘連較重者；⑤患者及其家屬不同意采用新技術(shù)。本研究獲西安交通大學(xué)新醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目批準(zhǔn)（項(xiàng)目編號：XJYFY-2018W18），同時(shí)注冊了臨床單中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（注冊號：ChiCTR1800019464）。入組者均簽署知情同意書。

1.2 磁錨定裝置

錨定磁體（Anchor Magnet，AM）采用N50燒結(jié)型釹鐵硼加工而成，為直徑50mm，高140mm的圓柱體，表面鎳鍍層處理。內(nèi)置抓鉗一端為靶磁體，一端為組織抓鉗。組織抓鉗由銅材料加工而成。靶磁體與組織抓鉗依靠絲線牢固連接。磁錨定內(nèi)置抓鉗專利授權(quán)號：201920281475.0。輔助內(nèi)置抓鉗置入的器械為鈦合金組織鉗。磁錨定裝置實(shí)物及試用參考白紀(jì)剛等[13]的研究。

1.3 手術(shù)操作

采用氣管插管全麻方式，常規(guī)LC手術(shù)體位，臍下穿刺并置入10 mm戳卡，建立氣腹，壓力12 mmHg，進(jìn)鏡探查腹腔，在劍突下穿刺置入12 mm戳卡。患者取頭高、左高位，利用鈦合金組織鉗經(jīng)操作孔置入內(nèi)置抓鉗，鉗夾于膽囊合適部位。在患者腹壁外放置AM，內(nèi)置抓鉗的靶磁體在AM磁場力作用下被吸起，調(diào)整AM位置可充分顯露術(shù)野。常規(guī)分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈后夾閉并離斷。電鉤沿膽囊床剝離膽囊。術(shù)后按經(jīng)典三孔法LC術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

1.4 圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合情況、術(shù)后1個(gè)月患者滿意程度；術(shù)后第1天、7天、1個(gè)月采用Wong-Banker面部表情疼痛評分。應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式SD表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（范圍）表示，計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

磁錨定技術(shù)輔助減戳孔LC在國內(nèi)屬于創(chuàng)新性手術(shù)，患者及其家屬在選擇該手術(shù)方式時(shí)存在著矛盾的心理。一方面，該手術(shù)方式與經(jīng)典LC術(shù)相比，減少了右側(cè)肋緣下戳孔，減少了創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，這是患者及其家屬希望獲得的受益；但另一方面，由于該手術(shù)方式在國內(nèi)尚未開展，國外也僅有個(gè)別醫(yī)院開展，患者及其家屬有疑慮。針對患者這種矛盾的心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)講解該手術(shù)與經(jīng)典三孔法LC手術(shù)的差異、新術(shù)式中可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急處理預(yù)案。消除患者心理上的疑慮。當(dāng)患者存在疑慮心理時(shí)，一方面不能簡單粗暴地認(rèn)為該患者不適合入組，而將患者排除在外；另一方面也不能單純?yōu)榱送菩行录夹g(shù)而向患者隱瞞該手術(shù)可能會(huì)產(chǎn)生的副損傷和風(fēng)險(xiǎn)，這是有違醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求的，必須堅(jiān)決杜絕。

通過詳細(xì)的手術(shù)過程講解，告訴患者及其家屬，經(jīng)典LC術(shù)首先在臍上建立戳孔后進(jìn)鏡探查腹腔情況，并協(xié)助劍突下戳孔和右側(cè)肋緣下戳孔的定位和建立，然后在腹腔鏡屏幕的監(jiān)測下，術(shù)者左手持彈簧抓鉗，鉗夾膽囊，顯露術(shù)野；術(shù)者右手作為主操作手，持電勾或分離鉗等器械分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽囊床等。磁錨定技術(shù)輔助減戳孔LC術(shù)前根據(jù)患者病史、癥狀體征及B超檢查結(jié)果初步判斷患者膽囊的炎癥狀況、膽囊張力、膽囊壁厚度等，手術(shù)過程首先在臍上建立戳孔后進(jìn)鏡探查腹腔情況，并協(xié)助劍突下戳孔的定位和建立，經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入主操作器械后輔助顯露膽囊三角，然后術(shù)者根據(jù)術(shù)中所見再次判斷是否適合使用磁錨定技術(shù)，如果膽囊條件允許，則經(jīng)劍突下戳孔置入內(nèi)置抓鉗，鉗夾于膽囊合適部位，體外放置錨定磁體，牽拉顯露膽囊。利用磁錨定技術(shù)來代替經(jīng)典三孔法LC時(shí)術(shù)者左手的彈簧抓鉗，其余操作步驟與常規(guī)手術(shù)方法一致。當(dāng)磁錨定牽拉顯露不充分時(shí)，隨時(shí)可轉(zhuǎn)為經(jīng)典三孔法LC手術(shù)，而這并不額外增加患者的費(fèi)用及創(chuàng)傷。通過細(xì)致的講解最終讓患者自己決定是否選擇新術(shù)式。

2.2 術(shù)后護(hù)理及隨訪

患者麻醉蘇醒后按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，將患者頭偏向一側(cè)，保持患者舒適臥位。密切關(guān)注患者的生命體征及意識(shí)。患者術(shù)后手術(shù)傷口會(huì)出現(xiàn)疼痛感，需根據(jù)患者的疼痛程度進(jìn)行相關(guān)的鎮(zhèn)痛藥物處理，指導(dǎo)患者取舒適體位或術(shù)后給予患者半臥位，以減輕腹部張力，減少疼痛。鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上翻身、活動(dòng)四肢等。術(shù)后6h如患者無惡心嘔吐等不適可指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，術(shù)后第1天可進(jìn)低脂流食。術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)快速康復(fù)。術(shù)后1周、1個(gè)月電話隨訪，重點(diǎn)關(guān)注患者手術(shù)切口疼痛程度、切口愈合情況、進(jìn)食情況及有無發(fā)熱、黃疸等。

3 結(jié)果

納入的30例患者均成功實(shí)施磁錨定減戳孔LC，無中轉(zhuǎn)三孔法及開腹病例。手術(shù)時(shí)間25～140 min，平均手術(shù)時(shí)間（41.50±20.78）min；術(shù)中出血（12.80±11.65）mL；術(shù)后第 1 天手術(shù)切口疼痛評分0～3分，平均疼痛評分（1.83±0.78）分；術(shù)后平均住院時(shí)間（22.89±13.16）h。術(shù)后1周隨訪手術(shù)切口均愈合良好，疼痛評分 0～3 分，平均疼痛評分（0.97±0.75）分。術(shù)后1個(gè)月隨訪疼痛評分0分，患者滿意度100分。1個(gè)月內(nèi)再入院患者0例，圍手術(shù)并發(fā)癥0例。圍手術(shù)期相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見表1。

4 討論

磁錨定腹腔鏡膽囊切除屬于創(chuàng)新手術(shù)，目前國內(nèi)開展該手術(shù)的醫(yī)院數(shù)量非常少，醫(yī)生、護(hù)士和患者對該術(shù)式的操作過程、與傳統(tǒng)LC相比的優(yōu)點(diǎn)、潛在風(fēng)險(xiǎn)及防控措施知曉較少。本文是目前國內(nèi)報(bào)道的最大臨床樣本量的磁錨定腹腔鏡膽囊切除患者臨床病例，根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，當(dāng)醫(yī)生和護(hù)士一開始給患者及其家屬介紹該手術(shù)時(shí)，部分患者心中存在著矛盾。一方面心中寄希望于磁錨定手術(shù)能夠減少他們腹壁戳孔數(shù)量，減少手術(shù)瘢痕；另一方面，對國內(nèi)首創(chuàng)的新手術(shù)方式的安全性又存有疑慮。因此，這就要求醫(yī)生和護(hù)士在術(shù)前要詳盡地向患者及其家屬介紹磁錨定減戳孔LC的操作過程，術(shù)中可能存在的不良事件以及制動(dòng)的應(yīng)急預(yù)案等。在向患者介紹該手術(shù)時(shí)要力求用語客觀，避免從語言上對患者產(chǎn)生誘導(dǎo)，無論患者選擇傳統(tǒng)LC還是磁錨定LC，醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)該尊重患者的選擇權(quán)。

根據(jù)研究結(jié)果可以看出，磁錨定減戳孔LC并未顯著延長手術(shù)時(shí)間，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、膽道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患者大部分在24 h內(nèi)均順利出院，出院后未見30 d內(nèi)再入院患者，上述數(shù)據(jù)顯示了磁錨定減戳孔LC的安全性和可行性。從術(shù)后疼痛評分來看，患者大部分疼痛評分為1～2分，屬于輕微疼痛，疼痛部位主要為劍突下戳孔。而傳統(tǒng)LC術(shù)后患者有部分患者除劍突下戳孔疼痛外，右側(cè)肋緣下戳孔也會(huì)出現(xiàn)較劇烈的疼痛，尤其是當(dāng)右側(cè)肋緣下戳孔位置偏高時(shí)。而磁錨定減戳孔LC使患者豁免了右側(cè)肋緣下戳孔，減少可患者術(shù)后疼痛部位的數(shù)量。

表1 30例磁錨定減戳孔LC患者一般情況及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

患者出院后加強(qiáng)隨訪可提高患者的滿意度。本研究中所有患者出院后1周和1月均有專人電話隨訪，了解患者手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況，向患者介紹術(shù)后注意事項(xiàng)等。本研究中患者的滿意度達(dá)到100%，充分說明加強(qiáng)出院指導(dǎo)的意義。

5 結(jié)論

磁錨定腹腔膽囊切除術(shù)安全可行，且因?yàn)榭梢詼p少患者腹壁瘢痕數(shù)量，通過加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理教育和溝通，強(qiáng)化出院后隨訪，可有效消除患者疑慮，增加患者對該手術(shù)接受程度。