心房顫動射頻消融術對認知功能的影響

閆曉涵 吳永全

心房顫動(atrial fibrillation, AF)是臨床中最常見的心律失常之一，發病率和由此帶來的社會衛生經濟的負擔正逐年加重。在過去的50年中，AF的發病率增加了350%。綜述《全球疾病負擔研究》[1]顯示，全球女性每10萬人中，約有596.2人患有AF，男性每10萬人中，約有373.1人患AF。隨著年齡的增長，AF的發生率顯著增加[2]。臨床上，射頻導管消融術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)已成為治療AF的有效手段，它針對心房肌局部解剖的電活動異常，采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達到根治的目的。RFCA在很多方面均優于抗心律失常藥物，是治療藥物難治的陣發性和持續性AF的重要治療方法。Clementy等[3]發現，AF患者接受RFCA后可以有效降低腦卒中及血栓栓塞的風險，Verma等[4]認為盡早行RFCA可以減少無癥狀顱內血栓的發病率。不論是在維持竇性心律還是改善癥狀方面，RFCA均優于抗心律失常藥物，但同時，RFCA可導致缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作等并發癥，其對于AF患者認知障礙的影響目前尚無定論。

1.心房顫動與認知功能障礙

“心源性癡呆”的概念在40余年前首次被提出，提示AF與認知功能障礙之間可能存在關聯。現如今，許多大型多中心的研究均證實了該概念的正確性。AF不僅會增加中風、心力衰竭和死亡的風險，同時也會增加癡呆的風險。AF與癡呆有許多共同危險因素，包括吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、高齡、慢性腎病、血管疾病、心臟衰竭、運動量少或不運動、遺傳因素、睡眠呼吸暫停及飲酒等[5-7]。AF通過多種機制增加癡呆的風險，如AF導致的腦灌注不足、血栓栓塞(包括中風和亞臨床腦梗死)、全身炎癥反應、抗凝性腦微出血及神經功能障礙等[8]。Stefansdottir等[9]認為，AF相關的認知功能改變可能與腦白質、灰質病變相關。Rehan等[10]則提出， AF患者的視覺刺激神經-血管耦合反應受損，大腦自動調節功能減弱，此缺陷可能導致AF患者腦功能障礙的風險增加。在除外腦卒中，校正AF與癡呆的共同危險因素后，AF仍顯著增加患者認知障礙的風險[11-12]。Thacker等[13]對5 888例無AF及卒中病史的老年人進行了9年的前瞻性研究發現， AF患者更容易達到認知功能受損的閾值并且出現認知功能障礙。Knecht等[14]對無卒中的AF患者及無AF患者進行了3T頭顱核磁共振及神經心理學檢查，結果顯示AF患者的學習、記憶力、注意力及執行能力明顯低于無AF患者。影像學方面，AF患者的海馬回存在萎縮，這與其學習和記憶力受損相吻合。Chen 等[15]提出，AF對認知功能的影響可能與AF負荷相關，并認為持續性AF而非陣發性AF與認知功能相關。Stefansdottir等[9]對非癡呆參與者進行腦核磁共振成像平掃發現：相比于無AF患者，AF患者大腦總體積減少，且持續性、永久性AF患者大腦體積減少比陣發性AF患者更為顯著。

2.心房顫動射頻消融術對認知功能的影響

RFCA的多個方面都可能對認知功能產生急性或長期影響，包括圍術期血栓形成，腦部低灌注及麻醉等。RFCA可以減輕患者的AF負擔，大幅度減少AF患者卒中的風險，延緩AF患者的認知障礙。Kevin等[16]對4 212例RFCA患者進行了3年的隨訪，結果顯示：RFCA人群的卒中比例與無AF人群類似，較未行RFCA人群減少了50%。對于RFCA后未檢測到AF復發的人群，他們的卒中比例甚至低于正常人群。Bunch等[17]研究了卒中后人群5年內再發卒中的比例，無AF組5年內再發卒中的比例為20.3%，AF未射頻組再發卒中的比例為31%，RFCA組再發卒中的比例為17.8%。不論這些患者的CHADS2評分如何，RFCA均可以降低AF患者卒中風險。卒中是AF患者認知障礙的重要機制，減少了卒中的發生可以很大比例的延緩AF患者的認知障礙。Bunch等[18]發現RFCA組患阿爾茲海默癥、血管性癡呆、高齡所致癡呆的人群比例，同時低于AF及無AF人群。盡管RFCA可以減少長期腦卒中的發生，其術中及術后可能出現栓塞性腦卒中的并發癥，其發生率為0.1%～5.0%，無癥狀或亞臨床的腦卒中發生率則高達41%，這些腦損傷的后果現在仍未知[19]。研究認為，這些血栓形成與術中或術后導管材料、內皮系統損傷，導致血小板、抗凝系統激活所致，與患者CHADS2評分顯著相關[20]。Sauren等[21]在RFCA術中給患者行經顱多普勒檢查，可以在患者腦基底動脈檢測到數千個微小栓子。Healey等[22]發現，RFCA后發生無臨床癥狀的腦梗死概率是有臨床癥狀腦卒中的10倍，并且這些無臨床癥狀的腦梗塞會導致長期的精神系統不良事件的發生。Herm等[23]對RFCA術后的患者行頭顱MRI檢查，發現43.2%的患者存在急性腦損傷，但大多數人的急性腦損傷在6個月后消失，只有12.5%患者的急性腦損傷形成了永久的瘢痕，并且瘢痕的形成與注意力或執行力、短期記憶力、學習力的下降無關。ERACE[4]研究表明，雖然超過50%的患者在RFCA術后存在腦部損傷，但只有1%的患者腦損傷持續存在，并且這種改變與長期的認知功能下降無關。Fiorenzo等[24]在RFCA術前及術后予患者行頭部MRI及認知功能檢查，結果發現術后頭部MRI有陽性表現的人群，他們的認知功能檢測均為陰性。Patel等[25]認為，無論術后腦卒中的并發癥是否嚴重，RFCA對于患者長期的認知功能的恢復均有益處。2018年歐洲心臟病學會指南[17]提出RFCA術后的AF患者長期認知功能優于未行手術的AF患者。2019年發表的在Circulation的一篇文章對308例AF患者進行了術前術后的認知功能評分，結果顯示RFCA不會導致患者認知功能下降，并且可以改善部分患者的認知功能障礙[26]。

與此同時，也有一些研究給出了不同的結論。Schwarz等[27]研究了23例RFCA術后的患者，發現3例患者術后MRI有改變，1例患者患有臨床卒中。3個月后，這些患者的長時記憶力明顯下降。Medi 等[20]發現對于陣發性RFCA術后的患者，術后48 h有28%出現了認知障礙，持續性RFCA術后48 h后，27%的患者出現了認知障礙。術后3個月，陣發性AF及持續性AF患者認知障礙比例降至13%及20%。

雖然RFCA是AF患者目前重要的復律治療措施之一，但RFCA術后復發仍然很常見。Kawaji等[28]隨訪10年的研究表明：25% RFCA成功的患者每年都有隱匿的AF復發，而由于這些復發缺少臨床癥狀，因此他們對于卒中及認知障礙的影響是未知的。

3.小結 隨著中國老齡化日益嚴重，中老年AF和認知功能障礙患者顯著增加[29]，相關的臨床研究及防治工作已成為國內外的重點及熱點。RFCA可以有效的減少患者遠期卒中的風險[30]，從而延緩患者的認知功能障礙。但RFCA同樣存在栓塞性腦卒中的術中術后并發癥，這些并發癥同樣可以引起患者的認知功能下降。RFCA對于患者認知功能的影響目前仍未知。期待未來大樣本的臨床試驗及基礎研究進一步探索二者之間的關系。