康復技術在乳腺癌患者術后的應用與展望

熊倩，羅鳳

乳腺癌是女性發病率最高、死亡率最高的惡性腫瘤[1]。手術是乳腺癌主要的治療手段之一，但術后會引起肩關節活動障礙、淋巴水腫、腋網綜合癥等并發癥[2]。為預防、降低并發癥的發生，常由護士指導患者借助彈力球、肩爬梯等輔助工具進行肩關節活動[3-4]，并結合患肢康復操、八段錦、太極拳等全身有氧運動[5-6]。但常規的鍛煉方式越來越不能滿足乳腺癌患者的康復需求，患者希望術后得到更專業的康復技術和康復醫生的指導，這就促進了康復技術在乳腺癌術后患肢康復中的應用，最大程度的恢復肩關節的活動范圍，預防和治療淋巴水腫等并發癥。現筆者就乳癌患者術后應用康復技術的現狀、方法以及對并發癥的影響綜述如下。

1 乳腺癌患者術后康復技術的應用

乳腺癌術后康復技術主要是改善乳腺癌患者上肢功能、預防和降低術后并發癥的發生，促進患者的早期康復。針對乳腺癌患者的康復需求，常采用手法淋巴引流、肌筋膜放松術、抗阻訓練等康復技術，因此本文將主要講解以上3個康復技術。

1.1 手法淋巴引流 手法淋巴引流采用靜止旋轉、環狀前推、旋轉擠壓、環形排空等基本手法，直接作用于皮膚，先疏通中央區淋巴結(頸部、淺表和深腹部)、相鄰引流區域(腋窩、腹股溝區)和吻合區域(胸、背部)的淋巴結,再作用于水腫部位，由近心端向遠心端螺旋式前進，每次45～60min，一周4～5次[7-8]。手法淋巴引流時，注意患者皮膚不能出現褶皺，要持續抓握，以促進淋巴回流[9]。該項技術結合壓力治療、康復鍛煉、皮膚護理，作為綜合消腫治療[10]，常由淋巴水腫治療資質的康復師操作。而患者及其家屬可根據康復師的指導，行簡易手法淋巴引流，即患者利用指腹或者手掌魚際肌，以打圓圈的方式旋轉按摩頸部淋巴結、腋窩淋巴結及患側肢體[11]。

1.2 肌筋膜放松術 肌筋膜組織是指存在于肌肉附近的結締組織，其性質的改變可導致身體其他部位疼痛和功能喪失[12]。而肌筋膜放松術通過拉伸、按摩等手法作用于肌筋膜組織，使肌筋膜組織正常化，恢復關節活動性[13]。目前，乳腺癌術后肌筋膜放松術的應用未有明確規范，康復師開展肌筋膜放松術的方式、部位、療程各有不同。De等[14]作用于上肢區域活躍的觸發點(即觸診時感覺疼痛的肌肉區域)及與胸壁、腋窩、瘢痕處粘連的筋膜組織，待以上部位松弛感發生時增加手法的力度，直至組織觸之柔和為止，每次30min，每周1次，持續12周。Serra-A ó 等[15]提出在乳腺癌患者上胸部行肌筋膜放松術，兩手直接接觸皮膚所產生的輕壓力與結締組織拉伸時行三維肌筋膜運動，每次40min，每周1次，持續4周。Massingill等[16]通過皮膚滑行、按壓、拉伸等動作在乳房、胸部及患側肩部行肌筋膜放松術，每次30min，每周2次，持續8周。臨床上，肌筋膜放松術常結合患肢的被動運動，以預防和改善術后肩部肌肉運動不協調及降低患者肩袖撞擊綜合癥的發生。

1.3 抗阻訓練 抗阻訓練通過克服阻力及肌肉的收縮，以促進肌肉和力量增加，主要形式為舉重、啞鈴，其訓練強度有低、中、高三個強度。抗阻訓練量為8～15RM(連續完成8～15次試舉的最大負荷量)或60%～80% 1RM(完成1次試舉的最大負荷量)即為中等強度，5～8RM或80%～90% 1RM為高強度[17-19]。Ammitzbell等[20]選取158例乳腺癌患者行隨機對照試驗，干預組患者術后3～6周、7～10周、11～14周、15～52周的運動強度逐漸從25RM、20RM、15RM，增至10RM，每次3組，每組訓練次數從20～25次逐漸降至10～12次。Bloomquist等[21]將患者隨機分為高抗阻訓練組和低抗阻訓練組，高抗組訓練組患者的運動強度為85%～90% 1RM，每次3組，每組5～8次；低抗阻訓練組患者的運動強度為60%～65% 1RM，每次2組，每組15～20次，結果顯示2組患者手臂容積無明顯差異。Cormie等[22]為淋巴水腫的患者行抗阻訓練，發現行高、低強度的抗阻訓練不會增加患肢的腫脹程度。以上研究表明低、高強度的抗阻訓練運用于乳腺癌患者術后康復的安全性，打破了教科書上乳癌術后病人負重量不超過2.5kg的觀念。但筆者認為我國乳腺癌患者常受靜療理念的影響，術后患肢肌肉僵硬，未經過專業指導，搬舉重物會導致組織損傷及淋巴水腫，因此未行抗阻訓練的患者還應遵循患肢負重不超過2.5kg的原則。

2 康復技術對乳腺癌術后并發癥的影響

2.1 康復技術對腋網綜合征的影響 腋網綜合征又被稱為腋索綜合征、腋窩粘連綜合征，指患者腋窩有向周圍放射的皮下條索狀結節，并伴有患肢疼痛和肩關節外展活動受限，常發生于術后1～5周，其發生率為36%～86%[23-25]。研究者們認為腋網綜合征由淋巴管損傷引起[26-27]。基于該理論，手法淋巴引流是預防、治療腋網綜合征的有效方法。手法淋巴引流通過刺激副交感神經，促使受損淋巴系統重新分布，建立新的淋巴引流途徑[28-29]。辛明珠等[30]發現術后手法淋巴引流配合患肢鍛煉，能改善患者的上肢酸痛、緊繃感，其在術后1、2、3個月腋網綜合征發生率分別下降13%、24%、19%。Cho等[31]將患腋網綜合征的乳腺癌患者隨機分為2組，對照組行物理治療，即伸展鍛煉和強化鍛煉，干預組行手法淋巴引流聯合物理治療，隨訪4周發現兩組都能改善患者肩關節的外展和屈曲，但干預組還可緩解患者疼痛、降低淋巴水腫的發生。這表明手法淋巴引流聯合物理治療對腋網綜合征的患者會有更好的療效。

2.2 康復技術對肩關節的影響 乳腺癌術后肩關節功能障礙的發生率為21%～30%[32-33]。肩關節的功能狀態影響患者的日常生活，還關系患者的后續治療，尤其是采用新輔助化療、腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者。這些患者需要在術后1～2月，達到放射治療所需的肩關節活動度。康復技術可通過直接作用于患側肌肉、肌筋膜組織、關節等，以改善患者的功能狀態，促進肩關節功能恢復。抗阻訓練能有效預防肌肉力量和體積的減少，直接刺激骨骼肌，增加肌肉力量和耐力[34]。Kilbreath等[35]發現抗阻訓練可增強患者外展肌力，提高患肢肩關節外展、屈曲的活動度。Massingill等[16]研究結果表明肌筋膜放松術會緩解患者疼痛，降低組織緊繃感，促進上肢功能恢復，但其結果可能受小樣本量(n=21例)的影響。De 等[14，36]發現肌筋膜放松術可以減輕患者的疼痛，但在改善肩關節功能方面，肌筋膜放松術與常規功能鍛煉無明顯差異。因此，肌筋膜放松術更適用于筋膜組織失調引起的疼痛、肩關節功能障礙。

2.3 康復技術對淋巴水腫的影響 淋巴水腫指患側與健側的周徑差大于2CM或者患側手臂容積大于健側體積大于200ml[37-38]。它是術后最常見的并發癥，平均發生率為16.6%[39-40]，可發生于術后患者恢復的任何時機，高峰一般出現在術后18個月[41]，臨床上多見于患者化療結束或者治療的間歇期。手法淋巴引流被認為是預防、治療淋巴水腫的有效手段，但Devoogdt等[28]隨訪術后6個月患肢容積大于200ML的發生率，發現手法淋巴引流組的發生率高于常規康復鍛煉組6%，提出手法淋巴引流不能有效預防乳腺癌相關性淋巴水腫的發生。楊旋等[42]的一項Meta研究發現手法淋巴引流能預防淋巴水腫的發生，但治療乳腺癌相關性淋巴水腫的效果與其他措施相比無明顯差異，但其結局指標的證據強度為中、低級，還需要高級別的證據強度以證實該Meta分析的結果。

3 患者康復的全程性、延續性

Silver等[43]創新型地提出預康復模式，該模式指在乳腺癌到急性治療(如手術)期間對患者生理和心理方面進行評估、干預，以早期識別患者障礙，及時干預，減低患肢功能受限的發生率。其包括在術前指導乳腺癌患者全身、針對性的功能鍛煉即治療引起的肩關節、腹部功能下降等部位的鍛煉，心理、營養支持和戒煙，改善患者術前生理狀態，減少術后并發癥的發生[44]。該模式解決了易忽略術前康復指導的問題。而針對康復康復師人力資源有限，區縣患者出院后就近獲得康復資源難的問題，康復師可借助微信、APP等軟件整合乳腺癌術后康復資源，指導乳腺癌患者及其家屬簡易康復技術的實施。Dong等[45-46]認為應用移動互聯網技術參與出院患者康復，可降低由地域因素、康復費用及患者社會交往等因素導致的康復技術依從性低的影響。由此，通過預康復模式和移動互聯網的應用，可實現乳腺癌患者出入院康復的全程性、延續性。

4 小結

目前，康復技術應用于乳腺癌的研究納入的樣本量較小，還需要大樣本、多中心的研究，揭示康復技術的作用機制，證實其積極作用。臨床上，由于康復手法的輕柔、經濟因素、患者的文化水平等，影響康復技術在乳腺癌患者的推廣，臨床工作人員可借助多手段，以增強患者意識，促進康復技術的應用。