中性粒細胞/淋巴細胞比值和纖維蛋白原檢測對呼吸機相關性肺炎的診斷價值

程森中，胡波，曹琴，黃明禮

作者單位：四川綿陽四〇四醫院重癥醫學科，四川 綿陽621000

呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是機械通氣過程常見嚴重并發癥，近年來VAP發生率逐漸上升，確診VAP后則會使病人脫機困難，造成住院時間延長，費用增加，病死率高達20%以上，對病人生命帶來嚴重威脅［1］。因此早期確診，給予及時治療對于改善病人預后十分重要。中性粒細胞、淋巴細胞是機體參與急性炎癥反應的重要細胞，兩者比值中性粒細胞/淋巴細胞（Neutrophil-Lymphocyte Ratio，NLR）則更能準確的判定炎癥、感染的發生，如在急性胰腺炎、社區獲得性肺炎中NLR均具有良好診斷價值［2-3］。纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）在血清中含量較高，可對炎癥急性期做出反應，在多種炎性疾病中具有一定的預測作用［4］。然而NLR、FIB在機械通氣VAP中的診斷價值目前尚不清楚。本研究通過檢測機械通氣VAP者血清中NLR、FIB水平，以期探究兩者在機械通氣者發生VAP中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年2月至2019年2月在四川綿陽四〇四醫院重癥監護室進行機械通氣的152例病人進行研究，其中男83例，女69例，年齡（57.05±8.14）歲，范圍為29～79歲。根據是否發生VAP分為VAP組（n＝72）與非VAP組（n＝80），VAP組男40例，女32例，年齡（56.81±8.03）歲，范圍為28～77歲；非VAP組男43例，女37例，年齡（57.12±7.26）歲，范圍為29～78歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（χ2＝0.050，P＝0.823；t＝0.250，P＝0.803）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2選取標準納入標準：（1）年齡≤80歲；（2）VAP組在通氣48 h后發生VAP，符合呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）［5］中VAP有關診斷標準；（3）非VAP組病人氣管抽提物細菌學檢測為陰性；（4）所有受試者機械通氣前1個月未接受抗菌治療，知情同意。排除標準：（1）心、肝、腎、腦等重要器官嚴重受損；（2）合并肺結核、慢性支氣管炎；（3）機械通氣前發生肺感染；（4）合并肺部腫瘤者。

1.3研究方法

1.3.1 樣本采集 于清晨空腹狀態下采集靜脈血3 mL，置于抗凝管內，3 000 r/min離心5 min，保留上層血清，置于-20℃中保存，待測NLR、FIB水平。

1.3.2 NLR水平檢測 采用全自動血細胞計數儀（日本東亞，Sysmex-XE-2100）對血清中中性粒細胞、淋巴細胞數量進行統計，嚴格依據儀器說明書進行操作，NLR計算公式＝中性粒細胞（×109/L）/淋巴細胞數量（×109/L）。

1.3.3 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測FIB水平FIB檢測試劑盒購自武漢優爾生商貿有限公司，貨號SEB154Hu。檢測一般步驟：設定標準孔、待測孔、空白孔，依次加入100μL不同濃度的標準品，空白孔加100μL標準品稀釋液，待測孔加待測樣品100μL，酶標板封板后37℃溫育1 h。棄去孔內液體，甩干，每孔加工作液A 100μL，封板后37℃溫育1 h。棄去孔內液體，洗滌、拍干后，每孔加工作液B 100μL，封板后37℃溫育1 h，洗滌、拍干后，每孔加90 μL 3，3’5，5’-四甲基聯苯胺二鹽酸鹽（3，3’5，5’-Tetramethyl benzidine dihydrochloride，TMB）底物溶液，封板后37℃避光顯色20 min，每孔加終止溶液50μL，終止反應，采用酶標儀（Multiskan FC，ThermoFisher公司）檢測各孔450 nm波長吸光度。以標準品濃度為橫坐標，以測定吸光度值作為縱坐標制作標準曲線，根據測定樣品吸光度，計算樣品濃度。

1.4評定標準

1.4.1 VAP臨床診斷標準 （1）機械通氣時間超過48 h；（2）影像學檢測出現明顯進展浸潤性陰影，伴胸腔積液；（3）新出現的發熱；（4）支氣管內有膿性分泌物；（5）具備肺實變特征或可聞及濕啰音；（6）血白細胞計數超過10×109L或低于＜4×109L；（7）氣管內抽吸物培養結果為陽性；（8）血/胸腔積液培養和氣管分泌物內細菌培養結果相同。符合（1）、（2）、（5），同時符合（3）、（4）、（6）、（7）、（8）中的任何一條，即確診為VAP。

1.4.2 VAP嚴重程度判定標準 參照文獻［6］采用臨床肺部感染評分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）對VAP嚴重程度進行評估，評估項目包括12 h體溫平均值，白細胞數量，24 h分泌物性狀數量、胸部浸潤影等，總評分為12分，評分越高表示病情越嚴重。

1.5統計學方法本研究所得數據均采用SPSS 21.0軟件進行統計。計數資料采用率表示，用χ2檢驗。計量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。機械通氣發生VAP的影響因素采用logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

此外，采用受試者工作特征曲線（ROC）評估NLR、FIB在機械通氣VAP診斷中最佳截斷值，根據截斷值判定檢測陽性/陰性。NLR聯合FIB檢測時，其中一項指標判定為陽性，則聯合檢測診斷為陽性。以臨床診斷結果作為金標準，計算NLR、FIB及聯合診斷的靈敏度、特異度、準確度。

2 結果

2.1兩組病人臨床資料比較兩組病人在性別、年齡、血糖水平、住院時間方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。VAP組COPD例數、通氣時間、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、有創通氣例數均高于非VAP組（P＜0.05）。見表1。

表1 發生與未發生呼吸機相關性肺炎（VAP）機械通氣病人臨床資料比較

2.2兩組外周血NLR、FIB水平比較與非VAP組比較，VAP組病人血清NLR、FIB水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著VAP病人病情加重，血清NLR、FIB水平升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

2.3 logistic多因素回歸分析影響機械通氣病人發生VAP的危險因素將影響機械通氣病人發生VAP的臨床因素COPD病史、通氣方式、通氣時間、APACHEⅡ評分、NLR、FIB納入logistic多因素回歸分析，結果顯示通氣時間、APACHEⅡ評分、NLR、FIB均為影響機械通氣病人發生VAP的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表2 發生與未發生呼吸機相關性肺炎（VAP）機械通氣病人血清中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平比較/

表2 發生與未發生呼吸機相關性肺炎（VAP）機械通氣病人血清中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平比較/

例數80 72組別非VAP組VAP組t值P值NLR 3.15±0.94 6.41±1.38 17.166＜0.001 FIB/（g/L）2.39±0.59 3.27±0.75 8.079＜0.001

表3 呼吸機相關性肺炎（VAP）機械通氣病人72例低風險組與高風險組血清中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平與VAP嚴重程度的關系/

表3 呼吸機相關性肺炎（VAP）機械通氣病人72例低風險組與高風險組血清中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）水平與VAP嚴重程度的關系/

注：CPIS為臨床肺部感染評分

組別低風險組（CPIS＜6）高風險組（CPIS≥6）t值P值FIB/（g/L）2.83±0.54 4.08±0.75 8.199＜0.001例數45 27 NLR 5.03±0.87 6.51±0.64 7.673＜0.001

表4 影響152例機械通氣者發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的logistic多因素回歸分析

2.4 ROC曲線分析NLR、FIB在VAP診斷中的最佳截斷值ROC分析顯示，NLR對VAP預測的曲線下面積（AUC）值為0.810（95%CI：0.738～0.869），最佳截斷值為3.78，約登指數為0.524。FIB對VAP預測的AUC值為0.767（95%CI：0.692～0.832），最佳截斷值為2.82 g/L，約登指數為0.429。見圖1。

2.5 NLR、FIB對機械通氣病人發生VAP的診斷價值分析以NLR、FIB的截斷值作為診斷VAP的陽性標準，即NLR＞3.78或FIB＞2.82 g/L則檢測結果為陽性，檢測結果見下表5。以確診結果作為金標準，NLR聯合FIB診斷機械通氣病人VAP的靈敏度高于NLR、FIB單項檢測（P＜0.05）。見表6。

圖1 血清中性粒細胞/淋巴細胞（A）、纖維蛋白原（B）診斷機械通氣病人發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的受試者工作特征曲線（ROC）圖

表5 血清中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）聯合檢測對152例機械通氣病人發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的診斷結果/例

表6 血清中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）、纖維蛋白原（FIB）單項檢測以及聯合檢測對152例機械通氣病人發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的診斷效能對比/%（n/N）

3 討論

VAP為機械通氣引發的并發癥之一，據統計發病率為10%～70%，病死率20%～70%，是導致機械通氣病人死亡的重要原因，給病人家庭帶來巨大的經濟負擔，因此采取有效的措施預防VAP的發生、尋找高效診斷VAP的生物學指標對提高病人預后，降低病死率具有重要作用［7］。有文獻報道，在確診病人為VAP后，僅用藥時間延遲16 h，會造成40%病死率［8］。因此早期診斷VAP，對病人及時治療對于改善病人預后十分重要。

白細胞檢測為肺炎病人血常規檢測項目，以往臨床上將白細胞數超過10×109/L，或低于4×109/L認為是評定肺炎的重要標志，然而炎癥發生時也伴隨著淋巴細胞數量的下降，因此對淋巴細胞的變化往往被忽略。有研究發現在判定細菌感染時，NLR預測價值要優于中性粒細胞計數、白細胞計數及C反應蛋白（CRP）［9］。研究發現胰腺炎外周血中NLR水平明顯高于正常者［10］。NLR與慢性阻塞性肺病的發生、發展有關，與疾病嚴重程度呈正相關［11］。本研究中機械通氣VAP組病人外周血中NLR水平高于肺VAP組，肺部炎癥程度加重，NLR水平升高，提示NLR水平升高可能參與VAP的發生發展。多項研究發現NLR為心血管疾病、關節炎癥發生的危險因素［12-13］。本研究通過logistic多因素分析發現，通氣時間、APACHEⅡ評分、NLR、FIB均為影響機械通氣病人發生VAP的獨立危險因素，結合過往研究分析原因可能為人工氣道建立時間過長造成病人鼻咽生理障礙屏障受損，使細菌大量進入肺部引發感染，加重疾病嚴重程度，隨著通氣時間的延長，APACHEⅡ評分升高，病人發生VAP的風險越高［14］；而NLR升高，使肺部炎癥水平進一步升高，同樣也會使病人發生VAP風險增加。基于NLR在VAP者與非VAP者水平的差異，推測其可能在機械通氣VAP發生中具有一定的診斷作用，進一步采用ROC分析發現，NLR對VAP預測的AUC值為0.810（95%CI：0.738～0.869），最佳截斷值為3.78，NLR診斷機械通氣病人VAP靈敏度為70.83%，特異度為78.75%，準確度為75.00%。提示其在機械通氣病人VAP發生中具有一定的診斷價值。

FIB屬于Ⅱ型急性糖基化蛋白，分子量大小約340 kDa，于肝臟中合成［15］。正常生理狀態下，人血清FIB水平為2～4 g/L，半衰期4 d。當機體發生炎癥、感染、血管破裂等多種生理情況后，FIB除了可參與凝血過程，還能介導血小板凝集反應升高血液黏度，損傷血管內皮，造成多器官功能障礙，因此能夠反應炎癥程度［16］。在肺部感染病人中發現隨著病人病情的逐漸加重，血清中FIB水平也隨之升高，提示其能夠反應肺部感染嚴重程度［17］。Min等［18］研究發現FIB與社區獲得性肺炎發生有關。本研究發現機械通氣VAP組血清FIB水平明顯高于非VAP組，且隨著病情嚴重程度的升高，血清FIB水平逐漸升高，提示FIB可能參與機械通氣VAP的發生發展。進一步進行多因素分析發現FIB是影響機械通氣病人發生VAP的危險因素。基于FIB在VAP、非VAP病人中的水平差異，假設其可能在VAP的診斷中具有一定的作用，本研究通過ROC曲線分析FIB診斷價值，結果發現FIB對VAP預測的AUC值為0.767，最佳截斷值為2.82 g/L，FIB單項診斷機械通氣病人VAP的靈敏度為72.22%，特異度為76.25%，準確度為74.34%，提示其在機械通氣病人VAP發生中具有一定的診斷價值。

NLR、FIB檢測譜較廣，在如腦卒中、腫瘤等部分病人指標均出現異常變化，因此NLR、FIB水平增高雖然在機械通氣病人VAP診斷中有獨特的作用，但不能作為診斷VAP的獨立依據，應結合其他生物標志物提高診斷效能［19-20］。本研究將NLR、FIB聯合檢測后發現靈敏度高于單項檢測，提示聯合檢測相對于單項檢測診斷價值更高。

綜上所述，機械通氣VAP病人血清NLR、FIB水平升高，且是影響機械通氣發生VAP的獨立危險因素，在機械通氣VAP中具有一定的診斷價值，且聯合診斷后診斷效能更優。本研究也存在一定的不足，納入樣本量較小，且并未對病人血清中NLR、FIB水平進行動態監測，這還有待后續完善研究方案深入探究。