淚道激光聯合引流管植入術治療淚道阻塞100例療效分析

于泓，張曉莉，韓冬梅，戚偉，劉文榮

作者單位：廊坊市人民醫院眼科，河北 廊坊065000

淚道阻塞（Lacrimal Duct Obstruction）是一種常見的眼科疾病，阻塞常發生在淚點、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處及鼻淚管的下段，主要癥狀表現為溢淚［1-2］，若不及時治療，淚液和細菌儲留在淚囊內刺激淚囊內壁可引起急、慢性淚囊炎，是眼部潛在的感染源。隨著激光技術的深入發展、內窺鏡等生物材料以及其他醫療器械的不斷更新和完善，激光淚道成形術已廣泛應用于臨床治療阻塞性淚道疾病［3］，其具有手術持續時間較短、不形成皮膚瘢痕等優點，但術后易形成粘連和肉芽組織，使淚道重新閉塞［4］。當前為降低淚道激光的復發率，提高病人的遠期治愈率，多建議采用聯合治療，所以本研究采用淚道激光聯合引流管植入術治療淚道阻塞病人，探討其臨床療效及并發癥，期望為臨床治療淚道阻塞提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年12月間來廊坊市人民醫院進行治療的200例淚道阻塞病人為研究對象，采用簡單隨機化法用SAS 9.4軟件生成200個隨機數字，按1∶1的比例設計，根據病人入組的順序將病人隨機分成研究組及對照組，每組100例（100眼）。納入標準：（1）符合淚道阻塞的診斷標準［5］；（2）無惡性腫瘤既往史者，目前相關影像學檢查未發現其他部位的惡性腫瘤。排除標準：（1）近期行淚道探針探通及嚴重鼻部疾病者，伴有其他眼部疾病者；（2）存在手術禁忌證者；（3）淚點外翻；（4）治療過程中依從性差及退出本研究的病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且所有研究對象均已被告知此項研究并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 手術方法 對照組病人接受淚道激光成形術（TDJ-100脈沖Nd：YAG-淚道激光治療機，武漢天都激光電子有限公司）治療，研究組病人則采用淚道激光聯合引流管植入術進行治療，將1%丁卡因麻黃素棉片填塞至鼻腔和下鼻道，鼻腔黏膜麻醉和收縮，在結膜囊內點愛爾卡因進行表麻，行篩前、滑車下及眶下神經阻滯麻醉，用淚小點擴張器使淚小點充分擴張后，用帶有針芯的探針經淚小點以淚道探通的方法進入淚道直至阻塞部位，抽出針芯后，放置入光導纖維，根據不同的阻塞部位，調整激光能量與頻率，對阻塞部位進行擊射，直到阻力消除出現落空感為止，抽出光纖及探針，用慶大霉素及地塞米松沖洗淚道，如暢通良好，說明阻塞已被清除。淚道激光疏通操作完成后，將Fr2型硅橡膠淚道引流管的兩頭探針分別從上下淚點置入淚道，探針頭端向下插入淚小管、淚囊、鼻淚管至下鼻道開口處。在鼻內窺鏡的直視下，用特制的鉤子將探針輕輕從鼻腔中拔出，剪取適合的引流管長度，將兩端打結并置于鼻腔下鼻道內，留置引流管在鼻腔內3個月。

1.2.2 療效判定 治愈：沒有溢淚、溢膿癥狀，沖洗淚道暢通；好轉：溢膿消失，溢淚癥狀減輕，但淚道沖洗暢通；無效：溢淚、溢膿癥狀沒有消失，淚道沖洗不暢通。治愈率＝治愈例數/總例數×100%，總有效率＝（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.3并發癥發生情況觀察病人術后是否出現假道形成、出血、淚點撕裂、淚點炎、淚囊炎、淚道息肉及硅膠管脫落等并發癥。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。若定量資料滿足正態性，則用描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；定性資料采用例數（%）表示，利用χ2檢驗進行組間和組內差異分析；等級資料臨床療效采用Wilcoxon秩和檢驗分析組間差異。以α＝0.05作為檢驗水準，多組間比較采用Bonferroni法進行校正（α′＝0.05/3＝0.016 7）。

2 結果

2.1基線資料本次研究共納入淚道阻塞病人200例（200眼），其中，女性114例，男性86例，病人年齡（57.15±7.61）歲，范圍為45～75歲。兩組病人在年齡、性別、慢性病合并情況、病程時間、阻塞部位等情況均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組淚道阻塞病人基線資料比較

2.2臨床療效經Wilcoxon秩和檢驗分析兩組間臨床療效分析，發現研究組臨床療效要高于對照組（Z＝6.377，P＝0.012），經χ2分析發現，研究組淚道阻塞病人的治愈率、總有效率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組淚道阻塞病人臨床療效比較

2.3不同阻塞部位臨床療效研究組中淚小管阻塞、鼻淚管阻塞病人的臨床療效、治療總有效率均高于慢性淚囊炎病人，對照組僅鼻淚管阻塞病人的臨床療效、治療總有效率高于慢性淚囊炎病人（P＜0.05）。研究組不同阻塞部位病人的臨床療效與對照組差異無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.4并發癥研究組病人并發癥的發生率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組淚道阻塞病人不同阻塞部位臨床療效比較/例

表4 兩組淚道阻塞病人不同阻塞部位并發癥發生率情況

3 討論

淚道阻塞是眼科的常見及多發病，主要癥狀表現是溢淚，若治療不徹底，極易發生眼部感染。目前淚囊鼻腔吻合術是治療淚道阻塞病人的經典手術，但該手術對面部創傷較大，易形成面部瘢痕，不易被病人接受。隨著醫療器械的不斷更新和完善，自鼻內窺鏡手術［6-7］提出后，因其具有不留瘢痕并保留淚囊系統的優勢，因此成為一種被廣泛應用于鼻淚管阻塞、淚囊炎的治療，但該手術操作者必須要對鼻內解剖學深入了解并需要進行適當的內窺鏡訓練。隨后隨著激光技術的發展，激光淚道成形術廣泛應用于臨床治療阻塞性淚道疾病，其具有方向性好，穿透力強等優點［8］。目前應用于臨床的激光主要有ND：YAG激光［8-9］和KTP倍頻激光［10］，這兩種激光不僅穿透力強、組織熱效應低，且操作簡單、不留瘢痕、易于被病人接受。但由于黏膜組織的特性，淚道激光術后常發生組織增生、粘連，往往導致術后復發。所以，為提高淚道阻塞病人的遠期治愈率，多建議采用聯合治療，比如中藥丹參注射液沖洗淚道［11］、絲裂霉素［12-13］治療、激光聯合硅膠管植入［14］等。本研究則采用了激光聯合硅膠管植入治療淚道阻塞病人，并與激光成形術的療效及并發癥進行比較，探討其有效性及安全性。

本研究結果顯示，研究組病人的治愈率、總有效率均高于對照組，與劉青林等［15］研究結果一致。原因在于激光成形術對病人的淚道形成了新的創面，黏膜下纖維細胞增殖而導致瘢痕形成，淚道再次閉塞。而激光聯合硅膠管植入可以擴張淚道，將創面隔離，避免發生粘連，從而降低復發，減少淚道沖洗次數。對兩組病人的不同阻塞部位研究發現，研究組中淚小管阻塞、鼻淚管阻塞病人及對照組中鼻淚管阻塞病人的治療總有效率均高于慢性淚囊炎病人，這是由于單純淚小管及鼻淚管阻塞病人的淚道炎癥較輕，阻塞段一般較短，且黏膜下彈性組織未被纖維組織替代，基本處于正常，而慢性淚囊炎病人病程時間較長，溢膿等局部炎癥較重，膿性分泌物在短時間內不易被清除，且慢性淚囊炎病人的黏膜下彈性組織被纖維組織替代而形成瘢痕，將淚道再次阻塞，從而降低了手術成功率。雖然研究組病人并發癥的發生率與對照組差異無統計學意義，但李霞、宋秀勝［16］發現淚道激光聯合引流管植入術可明顯改善淚道阻塞病人術后流淚癥狀。假道形成是淚道激光治療淚道阻塞的主要并發癥，操作者在術中若多次激光發射無落空感，應及時停止并調整方向，預防假道形成。若出現紅腫等炎癥反應，可使用典必殊眼膏減輕癥狀，有學者將妥布霉素地塞米松眼膏應用于病人激光成形術后，取得了較好的療效，不良反應發生率亦較低［17］。同時囑咐病人避免用力揉眼，以免引流管脫落。

綜上所述，淚道激光聯合引流管植入術具有安全、有效、美觀等優點，是治療淚道阻塞疾病的較好選擇。但研究組不同阻塞部位病人的臨床療效與對照組差異無統計學意義，還需進一步研究。