高頻超聲檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價值分析

張近，程顥，管延紅，豐力，郝霽萍

作者單位：1西安市第九醫院超聲醫學科，陜西 西安710000；2陜西省腫瘤醫院超聲醫學科，陜西 西安710000

甲狀腺癌為內分泌系統常見的惡性腫瘤，近年 來研究發現，其發病率呈逐年上升趨勢，且發病年齡呈現年輕化［1］。甲狀腺癌中甲狀腺乳頭狀癌較為多見，發病率約占甲狀腺癌的85%［2］，由于甲狀腺乳頭狀癌體積較小，早期診斷比較困難，對病人早期診斷及治療造成阻礙［3］。此前多項研究指出超聲對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值較好，超聲圖像中微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌關系密切，認為微鈣化可作為評估腫瘤細胞的轉移侵襲的潛在指征［4-5］。目前臨床上常用于甲狀腺檢查的超聲探頭頻率一般低于17 MHz，尚未見應用17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的報道。因此本研究以甲狀腺乳頭狀癌病人為研究對象，采用17 MHz高頻超聲對病人進行檢查，探討17 MHz超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年2月至2018年5月在西安市第九醫院就診的163例甲狀腺乳頭狀癌病人為研究對象。經超聲及病理檢查證實28例甲狀腺乳頭狀癌病人伴微鈣化，135例甲狀腺乳頭狀癌不伴微鈣化。病人中男性63例，女性100例，年齡（54.38±6.47）歲，范圍為37～65歲。78例病人因頸部不適、異物感就診，52例因頸部腫塊及淋巴結腫大就診，體檢發現33例。所有病人均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2選取標準納入標準：（1）超聲檢查顯示甲狀腺結節病灶無重疊、融合影像；（2）無破潰流膿等表現。排除標準：（1）已應用藥物治療；（2）伴有嚴重器官衰竭者；（3）結節后緣距離體表＞2.6 cm（當＞2.6 cm時，17 MHz超聲檢測時圖像模糊）；（4）存在粗大鈣化的甲狀腺結節（存在粗大鈣化時，病理檢查過程會行脫鈣處理）。

1.3方法

1.3.1 超聲檢查 應用SIEMENS ACUSON3000彩色多普勒超聲檢查（美國，西門子公司）。檢查時，病人采取仰臥位，使頭部后仰充分暴露頸部。先后依次采用常規超聲和17 MHz高頻超聲對甲狀腺結節進行超聲探查，記錄結節的基本信息，主要觀察結節內是否存在微鈣化，留存結節縱切面圖、橫切面圖像及動態圖像。

1.3.2 病理學檢查 選取切除后的甲狀腺標本，標記出頭側，采用縱切取材，病理標本用10%甲醛固定，切片4μm，蘇木精-伊紅（HE）染色。由病理醫師在顯微鏡下觀察。主要觀察：（1）視野內是否存在微鈣化，鈣化指鏡下所見的鈣鹽沉積；（2）觀察微鈣化的分布及形態；（3）觀察腫瘤內部間質與細胞。

1.4觀察指標觀察甲狀腺乳頭狀癌病人結節的部位、邊界、內部回聲、后方回聲等。結節深度為在掃描完結節整體后，在橫斷面選取結節最大直徑進行測量。部位分為左葉、右葉、峽部。形態分為規則和不規則，規則為結節呈圓形或橢圓形，不規則為結節呈分葉形、邊緣角形等。邊界分為清晰和不清晰。內部回聲分為高回聲、等回聲和低回聲。鈣化，本研究將直徑＜0.2 cm的點狀定義為微鈣化。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。服從正態分布的計量資料用xˉ±s表示。計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價值，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的超聲表現甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病灶主要包括局灶型和彌漫型。28例甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病人中6例（21.42%）為局灶型甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，鈣化灶呈叢狀分布，鈣化位于甲狀腺單側葉（多為左側葉）。22例（78.58%）為彌漫性甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病灶，廣泛分布于甲狀腺雙側葉及峽部腺體內，其邊緣多呈不規則狀，其中僅分布于右葉者5例（22.73%），僅分布于左葉者11例（50.00%），分布于峽部者5例（22.73%），各處均有散在分布者1例（4.55%）。甲狀腺乳頭狀癌微鈣化淋巴結轉移少見，彌漫型甲狀腺乳頭狀癌微鈣化中常見淋巴結腫大。多普勒超聲可見血液循環亢進，血流信號增加。見圖1。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌微鈣化超聲表現：A為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的多普勒超聲表現；B為甲狀腺乳頭狀癌局灶型微鈣化的超聲表現；C為甲狀腺乳頭狀癌彌漫性微鈣化的超聲表現

2.2 17 MHz高頻超聲與常規超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的價值比較病理檢測顯示，163例甲狀腺乳頭狀癌微鈣化病人中，28例病人為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，135例病人為不伴鈣化。17 MHz高頻超聲檢查確診26例（92.86%）病人為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，常規超聲檢查發現19例（67.86%）病人為甲狀腺乳頭狀癌微鈣化。兩種超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌微鈣化檢出率比較差異有統計學意義（χ2＝5.543，P＝0.019）。見表1、圖2。

表1 高頻超聲與常規超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化結果比較/例（%）

2.3 17 MHz高頻超聲與常規超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的效能比較AUC17MHz高頻超聲＞AUC常規超聲，差異有統計學意義（Z＝3.165，P＝0.002）。具體結果見圖3、表2。

圖3 17 MHz高頻超聲與常規超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的受試者工作特征曲線（ROC）

2.4 17 MHz高頻超聲診斷不同深度甲狀腺癌微鈣化價值分析根據甲狀腺結節深度將病人分為＜2.6 cm組（n＝107）和≥2.6 cm組（n＝56）。17 MHz高頻超聲診斷結節深度低于2.6 cm的符合率為94.39%，而診斷結節深度≥2.6 cm的符合率為83.93%。見表3，4。

表3 17 MHz高頻超聲診斷不同深度甲狀腺癌微鈣化結果比較/例（%）

表4 17 MHz高頻超聲診斷不同深度甲狀腺癌微鈣化的價值分析/%

2.5微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特征關系探究微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理關系，結果顯示，微鈣化與病人性別、年齡、腫瘤TNM分期、多灶性無關（P＞0.05），與甲狀腺包膜侵犯、淋巴結轉移有關（P＜0.05）。見表5。

3 討論

目前，超聲檢查已成為檢查甲狀腺乳頭狀癌的首選方法，其能通過觀察腫瘤的邊界及內部構造，為手術切除治療甲狀腺乳頭狀癌提供參考依據［6-7］。但由于甲狀腺組織結構比較復雜，其超聲表現存在交叉性現象，對觀測視野造成影響。研究指出，甲狀腺乳頭狀癌微鈣化為乳頭狀癌特異性較高的超聲特征，若能提高超聲圖像的清晰度，對診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化具有重要意義［8］。此前，對甲狀腺乳頭狀癌的研究限于7.5 MHz及13 MHz等常規超聲檢查，應用高頻超聲檢查的報道較少。因此本研究應用17 MHz高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌的微鈣化超聲表現與相應病理特征進行研究。

此前，較多臨床研究指出，甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的超聲征象對診斷甲狀腺乳頭狀癌具有特異性［9，11］。本研究應用 17 MHz高頻超聲及常規超聲對163個甲狀腺乳頭狀癌病人進行探查，結果顯示17 MHz高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的檢出率明顯高于常規超聲，17 MHz高頻超聲的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值同樣高于常規超聲。Tahvildari等［12］研究指出，17 MHz高頻超聲的軸線分辨率為0.4 mm，因此對于不規則的鈣化顯示不清晰。本研究中，17 MHz高頻超聲圖像上微鈣化與病理檢查不符合的比例僅為7.14%，因此認為17 MHz高頻超聲具有較高的分辨率。國外有研究認為，超聲圖像上的微鈣化可能是膠體結晶、纖維化的表現［13］。本研究結果顯示，常規超聲檢查時，部分病灶表現為小點狀強回聲，而17 MHz高頻超聲表現為條狀高回聲。且ROC曲線分析顯示，17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的AUC為0.930，明顯高于常規超聲的0.778，表明17 MHz高頻超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的效能較高。上述研究結果表明，17 MHz高頻超聲對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的診斷較常規超聲更敏感，但又造成對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化過度的提示不足。17 MHz高頻超聲在提高分辨率的同時其穿透能力減弱，本研究按照結節深度不同將病人分組進行檢測，結果發現17 MHz高頻超聲在診斷＜2.6 cm的甲狀腺癌微鈣化符合率約為94.39%，而檢出≥2.6 cm的符合率為83.93%，提示17 MHz高頻超聲對診斷淺表的結節更有優勢，對于較深結節本課題組猜測應聯合其他檢測方法進行診斷。既往研究指出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化有助于判斷腫瘤細胞的侵襲轉移性［14-15］，但也有部分學者認為微鈣化僅為鈣鹽沉積，與甲狀腺乳頭狀癌臨床病理無明確關系［16］。因此本研究為進一步提高17 MHz高頻超聲診斷的符合率，將微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌病人其他臨床病理特征相結合進行判斷。Genpeng等［17］研究發現，甲狀腺乳頭狀癌合并微鈣化更易出現淋巴結轉移及較晚的臨床分期，造成病人預后不良。本研究結果顯示，微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌病人性別、年齡、腫瘤TNM分期、多灶性無關，與甲狀腺乳頭狀癌病人甲狀腺包膜侵犯、淋巴結轉移有關。研究結果與Pyo等［18］、Bai等［19］的研究結果相符。以上結果表明，甲狀腺乳頭狀癌微鈣化有助于判斷甲狀腺乳頭狀癌病人腫瘤的侵襲性及淋巴結轉移。

表2 高頻超聲與常規超聲檢出甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的效能比較

表5 微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特征關系/例（%）

綜上所述，17 MHz高頻超聲檢查對甲狀腺乳頭狀癌微鈣化診斷具有較高的準確性，高于常規超聲，但限于掃描深度的限制，會造成對微鈣化過度提示不足。

（本文圖2見插圖12-6）